SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chairunnisah Lubis S.Kom

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 10 Januari 1994

Pendidikan Terakhir : S1 ( Sistem Informasi )

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl Karya Gg Sosro No 22 A

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Menggunakan Narkoba dan
Terlibat Narkoba Dalam Bentuk Apapun..

Demikian surat ini pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Medan, 31 Desember 2016

Yang membuat Pernyataan

Chairunnisah Lubis S.kom