PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 032/SOP/PUSK-TD/I/2018
No. Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : 27 Januari 2018
Halaman :1/3

UPT Puskesmas
Tangkahan Zufrizal,SKM
Durian Nip.197310201994031003
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor032/SK/PUSK-TD/I/2018 tentang tata cara
pengkajian, keputusandanrencanalayanan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur/La 1. Alat/Bahan
ngkah- a. Sphygmomanometer
langkah b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
h. Kapas Alkohol
2. Petugas yang melaksanakan
a. Petugaspendaftaran
3. Langkah-Langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
c. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
d. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
e. Petugas menanyakan keluhan tambahan
f. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
h. Petugas menanyakan riwayat alergi
i. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
j. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
k. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
l. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
m. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
 n. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
o. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
p. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
q. Petugas merujuk terdekat jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
r. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
s. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
t. Petugas mencuci tangan
6. Bagan alir
Memanggil
pasien

Mencocokkan data
pasien dengan status
pasien

Data pasien sesuai Tidak Kembalikan status

dengan status? kependaftaran

Ya

Tanyakan
KeluhanUtama

Tanyakan
Tanyakan Keluhan Tanyakan
Riwayat
Tambahan Riwayat
PenyakitDahulu
Penyakit
Beritahukan pasien Keluarga
Tanyakan
akan dilakukan
Riwayat Tanyakan
pemeriksaan fisik
Kehidupan Riwayat Alergi
Sosial
CuciTangan
Lakukan Pemeriksaan
Jelaskan maksud FisikLengkap (Head
dilakukan pemeriksaan to toe)
fisik

Rujukan
Internal Yang Jelaskan hasil Rujuk ke
ya Sesuai pemeriksaan Laboratorium
fisik Puskesmas
 Tidak Ya
Diperlukan
rujukan Diperlukan
Tersedia di
internal Pemeriksaan
Puskesmas
Penunjang?

Tidak Tidak

Catat Hasil Rujuk ke

Anamnesis dan RumahSakit
Pemeriksaan Fisik di
Status

CuciTangan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait a. Pendaftaran
b. Ruang gigi
c. Ruang Umum
d. Laboratorium
e. Apotik
f. Ruang Lansia
g. Ruang Imunisasi
h. Ruang TB Paru
9. Dokumen a. Rekam medis
Terkait b. Register kunjungan pasien
10. Rekaman Tgl.mulaidiberlakuk
historis No Yang diubah Isi Perubahan
an
perubahan