Gangguan Waham
Gangguan Waham
Gangguan Waham
Disusun oleh:
Indra Fransis Liong
11-2017-039
Diajukan kepada:
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.Kj
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Rabu, 23 Mei 2018
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. ABN
Tempat & tanggal lahir : Cisaranten, 27 Agustus 1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
2
Agama : Islam
Pendidikan : SD kelas 6
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Cisaranten Wetan RT 04 RW 06
A. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk dan memukul orang (agresivitas motorik)
3
berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik), kadang mengancam dan
marah-marah (agresivitas verbal), dan susah tidur (insomnia). Oleh keluarga
ingin dibawa ke rumah sakit, akan tetapi saat hendak dibawa, pasien tidak
kooperatif dan malah mengamuk lebih hebat.
Pasien diantar oleh polisi dan ketua RT ke rumah sakit jiwa provinsi
Jawa Barat karena mengamuk dan memecahakan kaca rumah warga serta
memukul salah seorang warga (agresivitas motorik).
4
2. Riwayat gangguan medik
Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis. Tidak ada riwayat
trauma kepala, kejang, operasi dan patah tulang.
5
c. Masa dewasa : pasien belum menikah dan tidak bekerja.
Hubungan sosial dengan keluarga juga tidak baik, bahkan hampir
membunuh ayahnya. Sering mondar mandir di dalam maupun luar
rumah.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 6 tahun untuk jenjang sekolah
dasar (SD) dan hanya sampai kelas 6 saja.
4. Riwayat pekerjaan:
Bibi pasien mengatakan bahwa pasien sempat bekerja serabutan.
5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam dan jarang beribadah.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara.
Pohon keluarga
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal
6
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien belum menikah
dan sekarang tidak bekerja. Pasien tinggal bersama kakaknya. Keseharian
pasien mondar mandir baik di dalam ataupun di luar rumah, kehidupan
bersosialisasi dengan orang lain tidak baik.
7
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : belum dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : visual dan raba
b. Ilusi : disangkal
c. Depersonalisasi : disangkal
d. Derealisasi : disangkal
8
Segera : baik (pasien mengetahui kegiatannya sebelum
wawancara dengan pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan dari objek)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan dari objek)
8. Visuospasial : Baik (menempatkan roti dimeja)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (mampu mandi, BAB dan BAK
sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktifitas : autistik
- Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : pasien ingin pulang ke rumah
Waham :
Waham kebesaran (meyakini bahwa dirinya adalah
seorang atlet catur, tinju, dan sepakbola internasional)
Waham curiga (pasien merasa hak waris dari orang
tuanya direbut oleh bibinya)
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien tampak tenang dan sopan.
9
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan bahwa memukul orang itu
tidak baik dan dosa)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan ingin memberi hasil uang
juara dunianya diberikan ke fakir miskin)
c. Daya reabilitas : terganggu (terdapat waham kebesaran)
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1 : pasien tidak tahu kenapa dia dibawa ke RSJ
10
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan
suprapubik (-)
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : normotoni, normotrof
kekuatan motorik
7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: cukup baik
Fungsi memori (ingatan): cukup baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 13,1 g/dL L : 14-18 g/dL
P : 12-16 g/dL
Leukosit 8.700 /uL 4.000-10.00 /uL
Hematokrit 39 % L : 42-54 %
P : 35-47 %
Trombosit 321.000 /uL 150.000 – 400.000 /uL
11
Kimia Klinik
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 106 mg/dL < 150 mg /dL
SGOT 30 U/l L : < 35 U/l
P : < 31 U/l
SGPT 15 U/l L : < 45 U/l
P : < 34 U/l
Ureum 51,3 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 1,1 mg/dL L : 0,6-1,1 mg/dL
P : 0,5-0,9 mg/dL
12
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan
pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,
karena
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak tampak ada retardasi mental
Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-
).
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada Gangguan Waham
Menetap, karena:
a. Terdapat gejala waham (waham kebesaran dan waham curiga)
yang menetap dan mencolok lebih dari 3 bulan lamanya
5. Dengan memenuhi kriteria pedoman diagnostik menurut PPDGJ III,
yaitu waham merupakan satu-satunya cirri khas klinis atau gejala yang
paling mencolok, waham tersebut harus sudah ada sedikitnya 3 bulan
lamanya. Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.
Tidak boleh ada halusinasi auditorik. Maka pasien didiagnosis F22.0
Gangguan Waham
6. Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan skizofrenia
paranoid, karena:
Terdapat waham kebesaran, waham curiga
Terdapat halusinasi verbal dan raba
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 20-11 bahaya
mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri (saat masuk rumah sakit). 60-51 gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang (mutakhir).
13
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F22.0 Gangguan Waham
DD: Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat
Aksis V : GAF Scale 20-11 bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri (saat masuk rumah
sakit). 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (mutakhir).
IX. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik : autistik, waham kebesaran, waham curiga, halusinasi
visual dan raba, agresivitas verbal, agresivitas motorik.
Sosial/keluarga : tidak memiliki pekerjaan, dan tidak dapat bersosialisasi
dengan baik terhadap lingkungan.
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/Haloperidol tab 5 mg No.XV
S 3 dd tab 1
-----------------------------------------------
R/Triheksifenidil tab 2 mg No.XV
S 3 dd tab 1
-----------------------------------------------
14
R/Clozapine tab 25 mg No.XV
S 0-0-1 tab p.c
-----------------------------------------------
Pro: Tn. ABN
Umur: 46 tahun
2. Psikoterapi suportif
- Psikoventilasi: pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya,
apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist
dapat memberikan problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi
pasien dari factor-faktor pencetus.
- Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu control dan
minum obat secara rutin.
- Desensitisasi: pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja
untuk meningkatkan kepercayaan diri.
3. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
- Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
- Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan
pasien tidak merasa sendiri
- Edukasi agar pasien selalu menjalan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu.
- Edukasi melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di rumah sakit.
15
XII. LAMPIRAN
Wawancara
16
Emang presiden Soeharto Karna saya atlet dunia. Mau lihat
ngapain ke rumah saya? piala yang saya dapat. Ada satu
kamar isinya piala semua
Oh iya. Tadi katanya Ada saya hapal mukanya
pialanya dicuri ya pak?
Siapa yang curi?
Kenapa ga lapor polisi aja Uda mah, tapi malah tanggapannya Tilikan 1
pak? beda-beda, saya malah dibilang
orang gila, orang stres. Padahal
saya teh ga gila
Bapak lahir tahun berapa? Saya mulai catur tahun 80an kalau
ga salah, juara dunia saya, sepak
bola juga juara dunia
Kapan memangnya juara Ada, kalau mau tanya ke anak buah
17
dunianya pak? saya aja
Kapan memangnya bapak Ya itu tanyakan ke mereka aja, saya
punya anak buah? terlalu banyak anak buah, jadi ke
anak buah aja, saya bukannya
menghargai, saya karena
kebanyakan jadi lupa.
Oh iya pak, bapak kenal Maradona? Anak buah saya itu
sama Maradona (mantan
pemain terbaik sepak bola) ?
Punya nomor teleponnya Ya ke pemerintah aja, pasti tau itu.
ga? Biar saya bisa tanya Saya dapat tanah dari pemerintah,
gratis, dari Soeharto.
Tanahnya dimana emang? Ahh tanyakan saja sama
Luasnya berapa? pemerintah, mereka pasti tau.
Oh iya siap, bapak tau ga Tau, Jokowi.
presiden kita sekarang
siapa?
Wakilnya? Jusuf Kala
Bapak tau ga presiden kita Tidak tau, saya lupa.
siapa aja dan urutannya?
Bapak ada pernah lihat Engga pernah, saya anti sihir.
sesuatu yang aneh ga?
Antisihir teh gimana? Ya biasa-biasa aja, lawan pake
Allah.
Bapak sudah makan belum? Sudah
Makan apa pak? Nasi, ikan, sayur, dan buah
Buah apa pak? Buah jeruk
Selain jeruk biasa makan Buah anggur
buah apa lagi pak?
Memangnya beda jeruk Anggur teh ungu, jeruk hijau
sama anggur apa pak?
Hatinya sekarang gimana? Senang saya, ketemu sama dokter
sama atlet.
Atlet siapa? Misalnya gitu. Di rehab ga ada yang
bisa ngalahin saya
Emang pernah nyobain? Pernah, ga ada yang bisa ngalahin
saya.
Dulu pas di rumah ada Kalau dulu mah, pas di rumah saya Halusinasi
dengerin suara-suara bisikan pernah dicium sama pocong. visual dan
ga? raba
Beneran itu? Beneran itu, demi Allah.
Kapan kejadiannya? Tahun 5 bulanan lah.
berapa?
Bapak sudah menikah? Sudah Autistik
Punya berapa anak? Tiga, anak pertama acep, kedua Autistik
hendra, ketiga lupa
Pernah kesini ga pak? Ga pernah, gengsi katanya.
18
Oh iya, baik pak ngobrolnya Iya terimakasih.
sampai disini dulu ya.
Terimakasih ya pak
19