MAKALAH KEPERAWATAN DEWASAII

“Asuhan Keperawatan Luka Bakar”

Kelompok 2

1. Novalinda Dewi 1711316017

2. Isra Djumaira 1711316011
3. Adek Suci R 1711316012
4. Ristika Wulan Dari 1711316060
5. Indah Lestari 1711316048
6. Afriwilli Tri U.R 1711316030

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG TAHUN 2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmatnya
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan luka Bakar”. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas
yang diberikan dalam mata kuliah Keperawatan Dewasa II di Fakultas
Keperawatan Universitas Andalas.

Dalam penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kekurangan baik
pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang kami
miliki. Untuk itu, kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini.

Dalam penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada pihak yang membantu dalam menyelesaikan
makalah ini, khususnya kepada dosen kami yang telah memberikan tugas dan
petunjuk kepada kami. Sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini.

Padang, 22 Agustus 2018

Penulis

2
 DAFTAR PUSTAKA
BAB I ...................................................................................................................... 5

PENDAHULUAN .................................................................................................. 5

A. Latar Belakang ........................................................................................... 5

B. Tujuan ......................................................................................................... 6

1. Tujuan Umum......................................................................................... 6

2. Tujuan Khusus ....................................................................................... 6

BAB II .................................................................................................................... 7

TINJAUAN TEORITIS ........................................................................................ 7

A. Konsep Dasar Luka Bakar ........................................................................ 7

1. Definisi ..................................................................................................... 7

2. Penyebab/Faktor Predisposisi ............................................................... 7

3. Fase Luka Bakar .................................................................................... 8

4. Kedalaman Luka Bakar ...................................................................... 10

5. Ukuran Luas Luka Bakar ................................................................... 11

6. Kriteria Berat Ringan Luka Bakar .................................................... 15

7. Faktor-Faktor Yang Menentukan Cedera Inhalasi Dan Obtruksi

Saluran Pernafasan/Potensial ..................................................................... 16

8. Manifestasi Klinik ................................................................................ 16

9. Patofisiologi ........................................................................................... 17

10. WOC .................................................................................................. 19

11. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar ......................................... 20

12. Permasalahan Pasca luka Bakar ..................................................... 23

13. Komplikasi......................................................................................... 24

14. Penatalaksanaan ............................................................................... 24

15. Perawatan .......................................................................................... 28

3
 16. Pengobatan ........................................................................................ 29

17. Pemeriksaan Penunjang ................................................................... 29

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien

Luka Bakar ...................................................................................................... 30

1. Pengkajian Primer ..................................................................................... 30

2. Diagnosa Keperawatan ............................................................................. 32

3. Intervensi Keperawatan ............................................................................. 32

BAB III ................................................................................................................. 54

PENUTUP ............................................................................................................ 54

A. Kesimpulan ............................................................................................... 54

B. Saran ......................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 55

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kedatangan korban kecelakaan luka bakar di gawat darurat adalah salah satu
peristiwa paling dramatis dalam praktek kedokteran bedah. Banyak hal perlu di
perhatikan seperti keadaan kegawat daruratannya, derajat kerusakan jaringan,
rasasakit, ketakutan dan reaksi dari kerabat pasien yang dapat menciptakan
suasanaketegangan.Sekitar 250.000 luka bakar terjadi setiap tahun di Inggris.
Sekitar 90% adalah luka bakar yang kecil dan dapat dengan aman dikelola
perawatan primer. Sebagian besar akan sembuh tanpa pengobatan, tetapi
perawatan awal dapat memiliki pengaruh yang besar terhadap kosmetik.
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan
perawat. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang
relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan
dalam penangananpun tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung
atau tak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tak langsung dari api misalnya tersiram
panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
Pasien dengan luka bakar harus diperlakukan sebagai kasustrauma lainnya.
ABC yaitu jalan napas, pernapasan dan sirkulasi berlaku seperti biasa. Jika ada
kemungkinan terbakar di sekitar hidung dan mulut, terjadinya traumainhalasi

5
harus dipertimbangkan. Karena dapat menyebkan terjadinya edema laryngdan
gangguan fungsi paru-paru. Sehingga management pasien luka bakar
harusdilakuakn dengan komprehensif baik dari anamnesis, pemeriksaan sampai
pada penatalaksanaannya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat
mengetahui konsep dasar luka bakar dan konsep dasar asuhan
keperawatan gawat darurat pada pasien luka bakar.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini adalah:
a. Mahasiswa mengetahui definisi dari luka bakar
b. Mahasiswa mengetahui penyebab dari luka bakar
c. Mahasiswa mengetahui fase dari luka bakar
d. Mahasiswa mengetahui kedalaman luka bakar
e. Mahasiswa mengetahui Ukuran Luas Luka Bakar
f. Mahasiswa mengetahui Kriteria Berat Ringan Luka Bakar
g. Mahasiswa mengetahui factor-faktor yang menentukan cedera
inhalasi dan obstruksi saluran pernafasan
h. Mahasiswa mengetahui manifestasi klinis luka bakar
i. Mahasiswa mengetahui patofisiologi luka bakar
j. Mahasiswa mengetahui perubahan fisiologis pada luka bakar
k. Mahasiswa mengetahui permasalahan Pasca Luka Bakar
l. Mahasiswa mengetahui komplikasi luka bakar
m. Mahasiswa mengetahui penatalaksanaan luka bakar
n. Mahasiswa mengetahui penanganan luka bakar
o. Mahasiswa mengetahui perawatan dan pengobatan

6
 p. Mahasiswa mengetahui konsep dasar asuhan teoritis gawat darurat
pada pasien luka bakar

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Luka Bakar

1. Definisi
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ
tertentu (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry, 2006).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang
tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama (Smeltzer,
2001).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api
ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan
matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer,
2001).
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

7
 a. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
b. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak
dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri
karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena
kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk
keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam
bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat
kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
c. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan
dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya
luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
d. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan
radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan
terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat
terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi (Sjamsuhidajat. Wim De Jong. 2007).

3. Fase Luka Bakar

Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan
penyakitnya dibedakandalam 3 fase akut, subakut dan fase lanjut. Namun
demikian pembagian fase menjadi tigatersebut tidaklah berarti terdapat
garis pembatas yang tegas diantara ketiga fase ini. Dengandemikian
kerangka berpikir dalam penanganan penderita tidak dibatasi oleh kotak

8
fase dantetap harus terintegrasi. Langkah penatalaksanaan fase sebelumnya
akan berimplikasi klinispada fase selanjutnya (Sunarso, 2008).
a. Fase Akut
Fase akut disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalamiancaman gangguan airway (jalan nafas),
breathing (mekanisme bernafas), dan circulation(sirkulasi). Gangguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
setelahterbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita padafase
akut
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cederatermal yang berdampak sistemik.
b. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan ataukehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber
panas.
Luka yang terjadi menyebabkan :
1) Proses inflamasi dan infeksi
2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka yang
tidak berepitel luasatau pada struktur atau organ fungsional
3) Keadaan hipermetabolisme
c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihanfungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyakit berupa sikatrik yanghipertrofik, keloid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur

9
 4. Kedalaman Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringn yang rusak
dan disebut sebagai luka bakar superficialpartial-thicknes, deep partial-
thicknes dan full thicknes. Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar
derajat satu, dua, dan tiga (Elizabeth Corwin, 2009).

Kedalaman dan Bagian kulit Gejala Penampilan Perjalanan

penyebab luka bakar yang terkena luka kesembuhan
Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah, Kesembuhan
(Superfisial) Hiperestesia (super menjadi putih lengkap dalam
Tersengat matahari sensitivitas) ketika ditekan waktu 1
Terkena api dengan Rasa nyeri mereda Minimal atau minggu
intensitas rendah jika didinginkan tanpa edema Pengelupasan
kulit
Derajat Dua (Partial Epidermis dan Nyeri Melepuh; dasar Kesembuhan
Thicknes) bagian dermis Hiperestesia luka berbintik- dalam waktu 2
Tersiram air mendidih Sensitif terhadap bintik merah; atau 3 minggu
Terbakar oleh nyala udara yang dingin epidermis retak; Pembentukan
api permukaan luka parut dan
basah depigmentasi
Edema Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi

10
 derajat 3
Derajat Tiga (Full Epidermis, Tidak terasa nyeri Kering; luka Pembentukan
Thicknes) keseluruhan Syok bakar berwarna eskar
Terbakar nyala api dermis dan Hematuria (adanya putih seperti Diperlukan
Terkena cairan kadang-kadang darah dalam urine) bahan kulit atau pencangkokan
mendidih dalam jaringan dan kemungkinan gosong Pembentukan
waktu yang lama subkutan pula hemolisis Kulit retak parut dan
Tersengat arus listrik (destruksi sel darah dengan bagian hilangnya
merah) lemak yang kontour serta
Kemungkinan tampak fungsi kulit
terdapat luka Edema Hilangnya jari
masuk dan keluar tangan atau
(pada luka bakar ekstermitas
listrik) dapat terjadi
Sumber: Smeltzer& Bare, 2001

5. Ukuran Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nineatau rule of Wallace:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia perineum : 1%
Total : 100 %
Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi
karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif
permukaan kaki lebih kecil. Olehkarena itu, digunakan rumus 10 untuk
bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browderuntuk.anak.Untuk
mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain:
a. Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh

11
 b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi/lokasi luka bakar
d. Umur penderita
e. Riwayat pengobatan yang lalu6.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
(Robbins. 2009).

Tabel 2. Penilaian Luas Area Tubuh Menurut Lund-Browder

10 -
Lahir 1 - 4 5 - 9 14
-1 tahu tahu tahu 15 dewa 2nd 3rd TBS
Area tahun n n n tahun sa * * A
Kepala 19 17 13 11 9 7

Leher 2 2 2 2 2 2

Badan bagian 13 13 13 13 13 13
depan
Badan bagian 13 13 13 13 13 13
belakang
Pantat kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Pantat kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Genitalia 1 1 1 1 1 1
(kemaluan)
Lengan kanan 4 4 4 4 4 4
atas
lengan kiri atas 4 4 4 4 4 4

Lengan bawah 3 3 3 3 3 3
kanan

12
Lengan bawah 3 3 3 3 3 3
kiri
Tangan kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
(telapak tangan
depan dan
punggung
tangan)
Tangan kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
(telapak tangan
dan punggung
tangan)
Paha kanan 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5

Paha kiri 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5

Betis kanan 5 5 5.5 6 6.5 7

Betis kiri 5 5 5.5 6 6.5 7

Kaki kanan 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

(bagian tumit
sampai telapak
kaki)
Kaki kiri 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Total:

(Robbins. 2009).

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam;
derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)

Tabel 3. Derajat berat Luka Bakar dan Kriteria Rawat

13
 Tipe luka bakar

Minor / ringan Moderate / sedang Major / berat

kriteria <10% TBSA 10-20% TBSA >20% TBSA pada

pada dewasa pada dewasa dewasa

<5% TBSA pada 5-10% TBSA pada >10% TBSA pada

pasien muda dan pasien muda dan pasien muda dan
tua* tua* tua*

<2% luka bakar 2-5% luka bakar >5% luka bakar

seluruh lapisan seluruh lapisan seluruh lapisan

luka listrik luka listrik

tegangan tinggi tegangan tinggi

Tersangka cedera Diketahui luka

luka bakar saluran bakar saluran
napas napas.

Luka bakar Luka bakar yang

melingkar jelas pada wajah,
mata, telinga,
Penyakit penyerta
genitalia atau
yang
persendian.
meningkatkan
kemungkinan Luka bakar terkait
terkena infeksi dengan cedera lain
(cth. Diabetes) yang berat (patah
tulang, trauma
berat)
Perawatan Pasien rawat jalan Perawatn rumah Rujuk ke unit
sakit spesialis luka
bakar

14
*pasien muda : lebih muda dari 10 tahun; dewasa : 10-50 tahun; tua : >50 tahun

Tabel 4. Jadwal Pemberian Antitetanus

Boster
Tetanus
Riwayat vaksinasi tetanus Tipe luka vaksin
immunoglobulin
tetanus

< 5 tahun
semenjak dosis Semua luka tidak tidak
terakhir

Luka minor
5-10 tahun tidak tidak
3 atau yang bersih
semenjak dosis
lebih Luka-luka
terakhir Ya tidak
lainnya

> 10 tahun
semenjak dosis Semua luka Ya tidak
terakhir

Luka minor
Ya tidak
yang bersih
< 3 dosis atau tidak pasti
Luka-luka
Ya Ya
lainnya

(Robbins. 2009).

6. Kriteria Berat Ringan Luka Bakar

Kriteria berat ringannya luka bakar menurut American Burn Association

15
 yakni :
a. Luka Bakar Ringan.
1) Luka bakar derajat II <15 %
2) Luka bakar derajat II < 10 % pada anak – anak
3) Luka bakar derajat III < 2 %
b. Luka bakar sedang
1) Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa
2) Luka bakar derajat II 10 – 20% pada anak – anak
3) Luka bakar derajat III < 10 %
c. Luka bakar berat
1) Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa
2) Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak – anak.
3) Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
4) Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan
genitalia/perineum.
5) Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain
7. Faktor-Faktor Yang Menentukan Cedera Inhalasi Dan Obtruksi
Saluran Pernafasan/Potensial
Faktor-Faktor Yang Menentukan Cedera Inhalasi Dan Obstruksi Saluran
Pernafasan/Potensial
a. LB pada muka dan leher
b. Bulu-bulu halus, bulu hidung, alis dan bulu mata
c. Ada pengarangan dalam oral, terutama gigi dan gusi
d. Gangguan pernafasan
e. Parau, ludah sangat banyak
f. Luka seperti arang
g. Luka bakar terjadi diruang tertutup
h. Berbau asap

8. Manifestasi Klinik
1) Cedera

16
 Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada
tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan
tanda-tanda sebagai berikut :
a. Keracunan korban monoksida
Klien terperangkap dan menghirup karbonmonoksida dalam jumlah
yang signifikan
b. Distres pernafasan
Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal
ini menunjukkan penurunan kadar pO2 terjadinya obstruksi jalan
udara atau penurunan curah jantung kiri.
2) Sepsis
Syok sejak terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh,
hal itu disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam
aliran darah, gejalanya :
a. Suhu tubuh bervariasi
b. Nadi (140-170 x/menit), sinus takikardi
c. Penurunan TD
d. Paralitik ileus
e. Pendarahan jelas dan luka
3) Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria
4) Metabolik
Terjadi peningkatan energi dan kenaikan kebutuhan nutrisi,
hipermetabolisme, meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak
protein dan lemak adalah ciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi.
Klien dengan luka bakar > 40% LPTT menunjukan adanya penurunan
BB 25% dari BB sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka
bakar

9. Patofisiologi

17
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi. Burn shock (Shock Hipovolemik) merupakan
komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap
kondisi ini adalah :
a. Respon kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan
cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan
terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini
merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf
simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
b. Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya
volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.

c. Respon Gastro Intestinal

Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik
(tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya
peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik
yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi
lampung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung
yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai
oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini
menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon

18
 hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya
perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi
abdomen, muntah dan aspirasi.
d. Respon Imonologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.
Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk.Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
e. Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan
meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme
dan respon lokal (White, 1993) . Cedera pulmoner dapat
diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas
atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis
terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau
gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida,
senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen.
Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory
distress syndrome). (Smeltzer, 2001).

10. WOC

19
11. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

20
 Perubahan Tingkatan hipolemik (s/d 48-72 Tingkatan diuretic
jam pertama) 12 jam-18/24 jam pertama
Mekanisme Dampak dari Mekanime Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka
bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal berkurang aliran darah
karena desakan renal karena
darah turun dan desakan darah
CO berkurang. meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.
sodium/natriu oleh ginjal, tapi Na+melalui
m. kehilangan diuresis
Na+melalui (normal
eksudat dan kembali
tertahan dalam setelah 1
cairan oedem. minggu).
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke
cidera jarinagn dalam sel,
sel-sel darah K+ terbuang
merah, melalui
K+berkurang diuresis (mulai
ekskresi karena 4-5 hari
fungsi renal setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia Kehilangan Hipoproteinem
protein ke dalam . protein waktu ia.
jaringan akibat berlangsung
kenaikan terus

21
 permeabilitas. katabolisme.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen
kehilangan kehilangan negatif.
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan diuresis,
asam dari produk hipermetabolis
akhir, fungsi me disertai
renal berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk metabolisme.
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal berkurang. sifat cidera luka.
peningkatan berlangsung
produksi lama dan
cortison. terancam
psikologi
pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr
panas, pecah termal. pada hari-hari asi.

22
 menjadi fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan
(ulkus pada central di dan paralise jumlah
gaster), hipotalamus dan usus. cortison.
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat Disfungsi Peningkatan CO menurun.
2x lipat, jantung. zat MDF
merupakan (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang bertanggung
terbakar. jawab
terhadap syok
spetic.
Sumber: Sjamsuhidajat Wim De jong. 2007

12. Permasalahan Pasca luka Bakar

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang
dapat berkembangmenjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu
fungsi dan menyebabkan kekakuansendi atau menimbulkan cacat estetik
yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk
mengembalikan kepercayaan diri.Permasalahan-permasalahan yang
ditakuti pada luka bakar:
a. Infeksi dan sepsis
b. Oliguria dan anuria
c. Oedem paru
d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome )
e. Anemia
f. Kontraktur dan scar
g. Kematian

23
13. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
b. Kekurangan cairan dan elektrolit
c. Hypermetabolisme
d. Infeksi
e. Gagal ginjal akut
f. Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia
bakteri, edema.
g. Paru dan emboli
h. Sepsis pada luka
i. Ilius paralitik
14. Penatalaksanaan
a. Fase Resusitatif
Pre hospital care
1) Jauhkan penderita dari penderita LB
2) Kaji ABC (Airway, breathing, circulation)
3) Kaji trauma yang lain
4) Pertahankan panas tubuh
5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6) Transportasi (segera kirim klien kerumah sakit)
b. Fase Akut
1) Perawatan luka
a) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.
Hidroterapi initerdiri dari merendam (immersion) dan dengan
shower (spray)
(1) Debridement
 Debridement Mekanik
Debridement mekanik adalah dilakukan secara hati-hati
dengan menggunakan gunting dan forsep untuk untuk
memotong dan mengangkat eschar.
 Debridement Enzimatik

24
 Debridement enzimatik merupakan debridement dengan
menggunakan preparat enzim topical proteolitik dan
fibrinolitik.
2) Tindakan Bedah
Pada eksisi pembedahan luka dieksisi sampai menimbulkan
pendarahan sambil meminimalkan kehilangan jaringan yang
hidup
3) Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut
sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan
pencegahan infeksi (Hudak & Galalo, 2003)
c. Fase rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir
dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi
penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melelui
pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan
untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau
meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan
dan fungsi serta memberikan support emosional. Rehabilitasi
psikologis adlah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam
keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan
emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi.

Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning,

chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang
nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing
dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
a. Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar.
Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka
dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
b. Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan
menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia

25
 (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang
tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka
bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif
tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa
nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena
es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi)
sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko
hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di
daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15
menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka
singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
c. Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk
mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah
mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi
berkurang.
d. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada
luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat
dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim
silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan
kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada
wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu
menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
e. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai
dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu
ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang
dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit
akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko
infeksi.]

26
f. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri,
berupa
a) Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
b) Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis
titrasi bolus
c) Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-
tanda bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation)
d) Airway and breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak
berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang
terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah
orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi
(pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang
tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap
terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
e) Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan
luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan.
Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas
luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan
melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena
pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui
penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah
rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari
pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang
mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini
terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka
volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan
mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu
fungsi organ-organ tubuh.

27
 Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer
laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa
(gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi
dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan
formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA +
cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan
adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg
ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg.
Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan
setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam
16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang
diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.

15. Perawatan
Terdapat tiga prioritas penting dalam perawatan luka bakar ringan.
a. Selalu dahulukan tindakan medis dan bedah. Sebagai contoh dalam
menghadapi seorang pasien yang mengalami kesulitan bernafas,
prioritas pertama kita ialah mengatasi msalah pernafasan.
b. Setelah tuntas dengan urusan emergency, baru kita berupaya
memeprtahankan bentuk dan fungsi bagian tubuh yang terkena luka
bakar.
c. Prioritas berikutnya ialah upaya mencintapkan penampakan jaringan
parut sebaik mungkin. Hal ini merupakan problem utama dari pasien-
pasien luka bakar. Upaya terpenting yang bisa dikaerjakan ialah
dengan pemberian tekanan diatasnya selama 6 – 12 bulan.
Pasien dapat menunggu terjadinya pertumbuhan kulit baru. Penantian ini
umunya memakan waktu yang lebih lama. Lternatif yang lebih cepat ialah
dengan skin graft (cangkok kulit).
Cara ini dikerjakan dengan mengambil kulit dari suatu bagian tubuh yang
kemudian ditanam pada daerah yang memerlukan. Lokasi pengambilan
(donor site) biasanya di daerah paha karena ini lebar dan gampang
sembuh. Agar pertumbuhan terjadi, dibutuhkan beberapa syarat.

28
 Kulit donor haruslah kulit yang sehat. Lokasi resipien (tempat donor
ditanam) mesti memiliki jaringan pembuluh darah yang baik. Jika tidak,
kulit donor tidak akan bisa tumbuh. Stetelah kulit donor diletakkan, satu-
satunya hal yang mesti dikerjakan ialah membiarkannya.
Jangan memberi tekanan apapun. Kita hanya melindungi cangkok tersebut
dan menantinya tumbuh. Umumnya petumbuhan akan terjadi dalam 4 -7
hari.

16. Pengobatan
Sekitar 85% luka bakar bersifat ringan dan penderitanya tidak perlu
dirawat di rumah sakit. Untuk membantu menghentikan luka bakar dan
mencegah luka lebih lanjut, sebaiknya lepaskan semua pakaian penderita.
Kulit segera dibersihkan dari bahan kimia (termasuk asam, basa dan
senyawa organik) dengan mennguyurnya dengan air.
Penderita perlu dirawat di rumah sakit jika :
a. Luka bakar mengenai wajah, tangan, alat kelamin atau kaki
b. Penderita akan mengalami kesulitan dalam merawat lukanya secara
baik dan benar di rumah
c. Penderita berumur kurang dari 2 tahun atau lebih dari 70 tahun
d. Terjadi luka bakar pada organ dalam

17. Pemeriksaan Penunjang

a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi

29
 f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka
bakar listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Luka

Bakar

1. Pengkajian Primer

a. Airway
1) Obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal
2) Terdapat secret di jalan nafas
3) Batuk (+)
4) Adanya tanda suara serak
5) Mengi (+)
6) Bronkokontriksi
7) Adanya Stridor (+)
8) dahak berwana jelaga (black sputum)
9) bulu hidung yang terbakar
10) luka bakar pada daerah orofaring dan leher

b. Breathing
1) Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
2) Sesak nafas

30
 3) Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada, bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal)
4) Frekuensi nafas takhipnea
5) Cuping hidung (+)
c. Circulation
1) Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler
2) Syok Hipovolemi
3) Hipotensi
4) Sianosis
5) Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera
6) Vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik)
7) Takikardia (syok/ansietas/nyeri),
8) Disritmia (syok listrik),
9) Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
10) Capilary refill time >3 s
11) Jantung berdebar-debar (palpitasi)
12) Menggigil (+), penurunan suhu tubuh
13) Haus (+)
14) Terdapat bullae
15) Lesi
16) Kulit bersisik atau kering
17) Kulit memerah
18) Kulit melepuh
19) Adanya oedema.

d. Dissability
1) Pasien biasanya mengeluh berbagai nyeri, misalnya; luka bakar
derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan,
gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar

31
 ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
2) Penurunan kekuatan dan tahanan otot
3) Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
4) Gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Airway
1) Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
b. Breathing
1) Pola Nafas tidak efektif
2) Kerusakan pertukaran gas
c. Circulation
1) Defisit volume Cairan
2) Penurunan Curah Jantung
3) Perfusi Jaringan Tidak efektif
4) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
5) Hipertermi
d. Dissability
1) Kerusakan mobilitas fisik
2) Gangguan Integritas Kulit
3) Gangguan rasa nyaman: nyeri
4) Kerusakan mobilitas fisik

3. Intervensi Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif

NOC:
Hasil Yang Diharapkan:
1) Mengontrol pengambilan nafas
2) Keadaan pernafasan: jalan nafas yang jelas

32
 3) Keadaan pernafasan: pertukaran gas
4) Keadaan pernafasan: tempat pertukaran gas/ventilasi.

Hasil Tambahan:
1) Kemampuan berpikir
2) Tingkat kenyamanan
3) Daya tahan tubuh
4) Control hypersensitive imun
5) Keadaan infeksi
6) Fungsi otot
7) Keadaan system saraf
8) Tingkat kesakitan
9) Control gejala-gejala penyakit
10) Sikap perawatan: keadaan sakit atau terluka.
NIC:
1) Pembersihan Jalan Nafas Yang Tidak Efektif
Tindakan:
a) Masuknya udara pada jalan nafas dan stabilisasi
b) Penatalaksanaan jalan nafas
c) Penyedotan pada jalan nafas
d) Pengurangan tingkat kegelisahan
e) Penatalaksanaan jalan nafas buatan
f) Tindakan pencegahan aspirasi
g) Fisioterapi dada
h) Peningkatan batuk
i) Ventilasi mekanik
j) Penghentian ventilasi secara mekanik
k) Terapi oksigen
l) Posisi/kedudukan
m) Pemeriksaan pernafasan
n) Resusitasi: bayi yang baru lahir
o) Pengawasan
p) Pertolongan ventilasi

33
q) Pemeriksaan tanda-tanda vital
2) Pemasukan Udara Pada Jalan Nafas Dan Stabilisasi
Tindakan:
a) Menyeleksi ukuran yang tepat dan tipe oroparing atau jalan nafas pada
nasoparing.
b) Penempatan balutan pada jalan nafas oro/nasoparing.
c) Memeriksa adanya dyspnea, dengkur , atau pernapasan burung ketika
pernapasan dengan oro/nasoparing.
d) Mengubah jalan napas oro/nasoparing setiap hari dan memasukkan
mukosa.
e) Pemasukan esophageal obturatur airway (EOA) dengan tepat.
f) Mendengarkan bunyi nafas sebelum memompa manset esopaghus dari
EOA.
g) Bekerja sama dengan dokter untuk memilih ukuran dan tipe pipa
endotrakea atau trakeostomy dengan tepat.
h) Memilih alat Bantu nafas dengan volume yang tinggi dan tekanan yang
rendah.
i) Pemasukan pipa ET dan trakeostomy yang memenuhi syarat.
j) Memberikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET
melalui oropharing.
3) Pengaturan Jalan Nafas
Tindakan:
a) Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang
ditinggikan.
b) Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
c) Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial
pada jalan nafas.
d) Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
e) Memberikan terapi fisik pada dada.
f) Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
g) Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
h) Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.

34
 i) Membantu rangsangan pada spirometer.
j) Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami
penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
k) Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
l) Memeriksa bronchodilators dengan tepat.

b. Kerusakan Pertukaran Gas

NOC:
Hasil Yang Diharapkan:
1) Mengontrol pengambilan nafas
2) Keadaan pernafasan: jalan nafas yang jelas
3) Keadaan pernafasan: pertukaran gas

NIC:
1) Pengaturan Jalan Nafas
Tindakan:
a) Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
b) Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
c) Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial
pada jalan nafas.
d) Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
e) Memberikan terapi fisik pada dada.
f) Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
g) Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
h) Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif
2) Penurunan Tingkat Kegelisahan
Tindakan:
a) Penggunaan teknik penenangan
b) Hasil yang diharapkan dari sikap pasien
c) Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi selama menjalani
prosedur
d) Mengartikan perspektif pasien menghadapi situasi yang menengangkan

35
 e) Memberikan informasi yang factual melalui diagnosa, intervensi, dan
ramalan
f) Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa
takut
g) Mendorong pasien tinggal bersama anaknya
h) Memberikan contoh symbol ketidakamanan
i) Menggosok-gosok punggung atau leher pasien
j) Mengurangi tindakan pasien yang tidak kompetitif
k) Menjaga alat-alat keperawatan
l) Mendengarkan dengan baik
m) Memperkuat sikap
n) Menciptakan atmosfir untuk membangun rasa percaya
o) Perawat dapat merasakan perasaan, persepsi, dan rasa takut pasien
p) Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
q) Mengalihkan kegiatan untuk mengurangi tekanan
r) Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
timbulnya kegelisahan
c. Defisit Volume Cairan
NOC:
1) Keefektifan Pompa Jantung
2) Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
3) Keseimbangan Cairan
4) Hidrasi
5) Pengontrolan Impuls
6) Pengetahuan : Proses Penyakit

NIC:

1) Manajemen Cairan
Tindakan:
a) Menimbang dan memantau kecendrungan setiap hari
b) Hitung atau timbang popok setiap hari
c) Pelihara keakuratan intake dan catat output

36
 d) Pakaikan kateter, jika diperlukan
e) Pantau status hidrasi ( kelembaban mucus membran, nadi tidak berlebihan
dan tekanan orthostatik darah ), jika diperlukan
f) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi urin (peningkatan
yang spesifik, peningkatan BUN, penurunan hematoksit, dan peningkatan
tingkat osmolaritas urin)
g) Mengontrol status hemodinamik, termasuk CVP, MAP,PAP, dan PCWP,
jika diperlukan
h) Mengukur tandan vital, jika diperlukan
i) Mengontrol indikasi kelebihan/retensi cairan (peningkatan CVP atau
tekanan capiler pulmonari, edema, distensi urat leher, dan ascites), jika
diperlukan
j) Pantau perubahan berat pasien sebelum dan sesudah dialisis, jika diperlukan
k) Menetapkan lokasi dan luas edema, jika diperlukan
l) Kalkulasikan intake cairan setiap hari, jika diperlukan
m) Pengurusan IV terapi, jika diperlukan
n) Mengontrol status nutrisi
o) Memberikan cairan, jika diperlukan
p) Pengaturan diuretik, jika diperlukan

2) Mengontrol Cairan
Tindakan:
a) Menentukan sejarah dari jumlah dan tipe cairan dan eliminasi kebiasaan
b) Menentukan faktor resiko yang mungkin untuk keseimbangan cairan
(hiperthermia, terapi diuretik, patologi ginjal, kegagalan cardiac,
diaphoresis, tidak berfungsinya hati, giat latihan, panas, setelah
pembedahan, infeksi, diare
c) Mengontrol berat badan
d) Mengontrol intake dan output
e) Mengontrol serum dan nilai elektrolit urin, jika diperlukan
f) Mengontrol serum albumin dan tingkat protein total
g) Mengontrol serum dan tingkat osmolaritas urin

37
 h) Mengontrol BP, kecepatan jantung dab status respirasi
i) Mengontrol tekanan orthostatik darah dan perubahan ritme cardiac, jika
diperlukan
j) Mengontrol parameter hemodinamik, jika diperlukan
k) Memantau keakuratan catatan intake dan output
l) Memantau mucus membran, kulit turgor dan kehausan
m) Memantau warna, kuantitas dan gaya berat tertentu dari urin
n) Mengontrol distensi urat darah leher, bercak-bercak di paru-paru,
peripheral edema, dan berat
o) Memantau tanda dan gejala ascites
p) Mencatat kehadiran atau ketiadaan kenaikan vertigo
q) Mengatur cairan jika diperlukan

3) Perawatan Saluran Urin

Tindakan:
a) Memelihara tutup sistem pengaliran urin
b) Memelihara hak paten sistem kateter urin
c) Penyaluran sistem kateter urin menggunakan teknik steril
d) Bersihkan area kulit genitaldengan teratur
e) Ganti kateter urin dengan teratur
f) Ganti apparatus pengaliran urin dengan tepat
g) Bersihkan bagian luar urin sampai meatus
h) Catat karakteristik pengaliran urin
i) Retensi kateter seperti aturan
j) Posisi pasien dan sistem pengaliran urin untuk menaikkan pengaliran urin
k) Kosongkan apparatus pengaliran sampai tingkat tertentu
l) Kosongkan ujung saluran dengan tepat
m) Tidak menghubungkan ujung saluran pada malam hari, hubungkan
saluran pengaliran pada sisi tempat tidur
n) Cek tutup saluran untuk konstriksi pada tingkatan yang tepat
o) Memelihara ketelitian perawatan kulit pasien
p) Bersihkan ujung saluran setiap hari

38
 q) Mendapatkan contoh urin melalui sambungan tutup saluran sistem
pengaliran urin
r) Mengontrol distensi kandung kemih
s) Mengganti kateter jika mungkin

d. Kerusakan Integritas kulit

NOC:
1) Integritas jalan masuk dialysis
2) Konsekuensi immobilitas :Psikologi
3) Status nutrisi
4) Status nutrisi :Kadar Biokimia
5) Status umur
6) Kontrol resiko
7) Deteksi resiko
8) Pengendalian pengrusakan tubuh
9) Integritas jaringan :Kulit dan Membran mukus
10) Perfusi jaringan :Periferal
11) Penyembuhan luka :Tujuan primer
12) Penyembuhan luka :Tujuan sekunder
NIC:
1) Perawatan balutan :Pemeliharaan
Tindakan:
a) Gunakan Baking soda untuk gips odiferus.
b) Amati gips untuk tanda-tanda pengeringan luka di dalam gips.
c) Nilai sekeliling pengeringan dengan pengukuran untuk pengkajian
selanjutnya.
d) Berikan plastik untuk membalut jika berakhir di paha.
e) Latih pasien untuk tidak menggaruk kulit di bawah balutan denagn
apapun.
f) Hindari plester yang lembab.
g) Posisi balutan di atas bantal untuk mengurangi pengotoran bagian
tubuh yang lain.

39
 h) Cek retakan atau kerusakan pada balutan.
i) Berikan kain gendongan lengan untuk membantu,jika dibutuhkan.
j) Alas tepi balutan kasar dan sambungan traksi,seperlunya.

2) Meningkatkan latihan
Tindakan:
a) Nilai kebiasaan kesehatan pasien terhadap latihan fisik.
b) Menganjurkan verbalisasi perasaan terhadap latihan fisik atau perlu
untuk latihan.
c) Bantu dalam mengidentifikasi contoh aturan positif untuk
mempertahankan program latihan.
d) Sertakan kelurga pasien/pelayan kesehatan dal merncanakan dan
mempertahankan program latihan.
e) Beritahukan pasien kuntungan kesehatan dan efek psikologi dari
latihan.
f) Latih pasien tentang latihan yang perlu sesuai level
kesehatan,berkolabirasi dengan dokter dan atau pelatih psikologi.
g) Lati pasien tentang frekuensi yang diinginkan,durasi,dan intensitas
dari program latihan.
h) Bantu pasien menyiapkan dan mempertahankan grafik peningkatan
untuk memotivasi ketetapan dengan program latihan.
i) Latih pasien tentang penghentian jaminan kondisi dari atau
perubahan dalam program latihan.
j) Latih pasien dalam mempersiapkan warm-up dan cool-down latihan.
k) Latih pasien teknik menghindari kecelakaan sewaktu latihan.
l) Latih pasien dalm persiapan teknis bernapas untuk memaksimalkan
pengambilan oksigen selama latihan.
m) Bantu pasien mengembangkansebuah program latihan yang perlu
untuk kebutuhan.

40
3) Terapi latihan :Ambulasi
Aktifitas :
a) Dress pasien dengan pakaian yang non restriktif.
b) Bantu pasien untuk memakai alas kaki yang memfasilitasi berjalan
dan mencegah luka.
c) Sediakan kasur yang rendah,seperlinya.
d) Posisikan kasur dalam posisi yang memudahkan.
e) Anjurkan untuk duduk di kasur,di sisi kasur,atau di kursi,tertahan.
f) Bantu pasien duduk di kasur untuk memfasilitasi sesuai postur
tubuh.
g) Konsultasi pada penerapi fisik tentang rencana ambulasi,seperlunya.
h) Latih dalam penggunaan alat bantu,jika dibutuhkan.
i) Latih pasien cara memposisikan tubuh sepanjang proses transfer.

41
 BAB III

KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Inisial : Tn I

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Bay Pass depan PLN Kota Padang

No. MR : 481829

Tanggal masuk : 18 Juni 2006

Ruang rawat : Ruang bedah luka bakar

Diagnosa medik : Combustrio grade III – VI 20 %

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. R

Pendidikan : SLTP

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Bay Pass depan PLN Kota Padang

42
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS tanggal 18-6-2006 melalui IGD dengan keluhan luka
bakar sengatan listrik pada kedua tungkai bawah dan kedua tangan sejak 2
jam yang lalu, sebelumnya klien bekerja bangunan dan pada saat terjatuh
klien tetap sadar.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20-6-2006 didapatkan keluhan

nafsu makan berkurang, pada kaki kiri mulai dari lutut sampai ujung jari
tidak bisa digerakkan dan tidak terasa apabila dicubit, klien mengeluh
belum pernah BAB sampai sekarang, klien mengatakan badannya merasa
nyeri bila digerakkan.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit DM, dan penyakit
lainnya yang mempengaruhi proses penyembuhan luka bakar.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, penyakit
jantung, penyakit hipertensi dan penyakit epilepsy.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran TTV
TD : 110/60 mmHg

Suhu : 370C

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

2. Rambut dan kulit kepala

a) Rambut
Ikal, bewarna hitam, tidak mudah rontok

43
 b) Kulit kepala
Bersih, tidak terdapat lesi dan tidak berketombe

3. Mata
Kelengkapan : Lengkap kiri kanan

Simetris : Simetris kiri dan kanan

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Pupil : Bereaksi terhadap cahaya

4. Hidung
Simetris kiri dan kanan, rongga hidung bersih, tidak ada polip dan tidak
ada keluar darah

5. Telinga
Telinga simetris kiri kanan, klien tidak ada memakai alat bantu
perndengaran, tidak ada senmen.

6. Mulut
Mulut klien agak berbau, ada caries, bibir kering, tonsil tidak meradang.

7. Leher
Kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembengkakan pada kelenjer tiroid dan
kelenjer getah bening.

8. Dada & Thorak

Paru-paru

I : Iktus tidak terlihat, simetris kiri dan kanan

P : Iktus teraba 1 jari, line media clavicula RIC V

P : Batas jantung normal

44
 A : Irama teratur

9. Cardiovaskuler
I : Simetris kiri dan kanan

P : Premitus kiri dan kanan

P : Vesikuler

A : Sonor

10. Abdomen
I : Simetris, asites (-), bekas operasi (-)

P : Hepar tidak teraba

P : tympani

A : bising usus normal

11. Genita urinaria

Klien terpasang kateter, warna kuning tidak ada keluhan BAK.

12. Ektremitas atas dan bawah

 Ektremitas atas
Lengkap kiri dan kanan, dapat berfungsi dengan baik, pada tangan
kiri terpasang infus RL, pada telapak tangan kanan dan pergelangan
tangan terdapat luka bakar akibat sengatan listrik dan pada
pergelangan dan sela-sela jari juga terdapat luka bakar akibat
sengatan listrik.

 Ektremitas bawah
Lengkap kiri dan kanan, pada tungkai kiri dari lutut sampai ujung jari
terdapat luka dan pada ujung jari tidak dapat digerakkan, sedangkan
pada tungkai kanan dari lutut sampai ujung jari juga terdapat luka
bakat tetapi ujung jari dapat digerakkan.

45
 13. Persyarafan dan kesasaran
Klien sadar dengan GCS 15 ( E4 M6 V5)

Reflek patologis dengan fisiologis

Patologis : Tidak ada

Fisiologis : Patela (+)

Babinski (+)

14. Pemeriksaan kulit

 Kulit pada tangan kanan pada axida, siku dan pergelangan tangan,
punggung tangan sampai ujung jari terdapat luka bakat yang
warnanya masih memerah, sedangkan pada tangan kiri juga terdapat
luka bakar pada punggung tangan sampai ujung jari, luka bewarna
merah.
 Kulit pada tungkai kiri dari lutut sampai ujung jari terdapat luka
bakar, ujung jari tidak dapat digerakkan sedangkan tungkai kanan
dari lutut sampai ujung jari juga terdapat luka bakar dan luka bewarna
merah.

D. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
a) Makan
Sehat : 3 x sehari (nasi + lauk + sayur) habis satu porsi

Sakit : 3 x sehari (nasi + lauk + sayur) habis ½ porsi klien

mengatakan nafsu makannya berkurang

b) Minum
Sehat : + 7 – 8 gelas / hari air putih + susu

Sakit : + 6 – 7 gelas / hari air putih + susu

46
2. Istirahat dan tidur
a) Malam
Sehat : 7-8 jam / sehari, tidur nyenyak tidak ada keluhan

Sakit : 5-6 jam /sehari, sering terbangun, karena merasa

panas dan badannya merasa nyeri.

b) Siang
Sehat : tidak ada

Sakit : 1-2 jam / sehari kadang-kadang terbangun

3. Eliminasi
a) BAB
Sehat : 1-2 x sehari warna coklat, konsistensi lembek tidak
ada keluhan

Sakit : Sejak klien masuk + 3 hari ini klien belum BAB

b) BAK
Sehat : + 6 - 7 kali sehari, warna agak kuning tidak ada
keluhan

Sakit : Klien terpasang kateter + 1500 – 2000 cc/hari

4. Personal hygiene
a) Sehat
Mandi : 3 x sehari, mandi sendiri, pakai sabun

Gosok gigi : 3 x sehari, pakai odol dan pepsodent

Cuci rambut : Tiap hari dengan shampo

b) Sakit
Mandi : 1 x sehari di lap oleh keluarga

Gosok gigi : 1 x sehari dibantu oleh keluarga

Cuci rambut : 2 x sehari di lap oleh keluarga

47
E. Data Psikologis
Klien tampak cemas terhadap penyakitnya dan klien masih ragu apakah
kakinya akan diamputasi atau tidak.

F. Data Sosial Ekonomi

Klien seorang kepala rumah tangga yang termasuk ekonomi rendah, klien
berobat dengan menggunakan Askes PBI, hubungan klien dengan keluarga
sangat baik, selama klien sakit selalu ditunggui oleh istri dan keluarganya,
adapun hubungan dengan tetangga dan masyarakat sekitarnya juga baik.

G. Data Penunjang
Tanggal 18-06-06
Laboratorium linik
Gula darah puasa : 139 %
Ureum : 31 (20-40)
Natrium : 140 (135-148)
Kalium : 4,8 (3,5 – 6)
Clorida : 104 (334 – 395)
HB : 17,6 gr %
Leukosit : 13,100 mm
Hematogrit : 56
Trombosit : 228.000 mm2

Pengobatan

Cefatoxime 2 x 1 gr
IVDF Rl 50 tetes /i
Ranitidin 2 x 1 amp
Dalsix 2 x 1 amp
Diet TVTD
Pasang Amnion

48
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DO : Derfisit volume Peningkatan

cairan permeabilitas kapiler
- Klien terpasang infus RL 50
mengakibatkan cairan
tetes/i
dan elektrolit masuk
- Mutosa mulut kering
kedalam ruangan
- Mata agak cekung
intestinal
- Turgor kulit jelek
DS :

- Klien mengatakan tenggoro-

kannya kering dan susah untuk
menelan
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
2 DO : Resiko infeksi Masuknya kuman
melalui kulit yang
- Luka klien tampak memerah
terbuka.
- Luka klien tampak
mengeluarkan air
- Klien tampak meringis
- Kulit disekitar luka bewarna
merah kecoklatan
- Suhu 37,5 0C
DS :

- Klien mengatakan lukanya

masih berair
- Klien mengatakan kadang-
kadang badannya terasa panas.

49
3 DO : Nyeri akut Kerusakan jaringan

- Terdapat luka bakar pada kulit.

ekstremitas atas pada telapak
tangan kanan, axial dan padat
telapak tangan kiri.
- Terdapat luka bakar pada
ektremitas bawah pada tungkai
kiri dan kanan dari lutut
sampai ujung jari.
- Suhu Suhu 37,5 0C
- N : 86 x/i
- Klien tampak gelisah dan
meringis
- Luka bewarna merah
- Ujung-ujung jari kaki sebelah
kiri tidak bisa digerakkan.
DS :

- Klien mengatakan urat-urat

kakinya tegang bila
digerakkan
- Klien mengatakan lukanya
nyeri bila ditekan

50
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b/d Peningkatan permeabilitas kapiler

mengakibatkan cairan dan elektrolit masuk kedalam ruangan intestinal
2. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit
3. Resiko infeksi b/d Masuknya kuman melalui kulit yang terbuka.

INTERVENSI KEPERRAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Defisit volume cairan Tujuan: dalam waktu 1x24  Monitoring status cairan
berhubungan dengan jam defisit volume cairan (turgor kulit, membran
fase diuresis dari gagal dapat teratasi mukosa, urine output)
ginjal akut. Kriteria Hasil:  Auskultasi TD dan
 Klien tidak mengeluh timbang berat badan
pusing, membran  Programkan untuk dialisis
mukosa lembab, turgor  Kaji warna kulit, suhu,
kulit normal, TTV dalam sianosis, nadi perifer, dan
batas normal, CTR< 3 diaforosis secara teratur
detik, urin >600ml/hari  Kolaborasi
 Nilai hematokrit dan mempertahankan
protein serum pemberian cairan secara
meningkat, BUN/ intravena
kreatinin menurun
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan Pain management
kerusakan jaringan kulit keperawatan selama 3x24  Lakukan pengkajian nyeri
jam klien mampu secar komprehensif
mengontrol nyeri dengan  Observasi reaksi
Kriteria hasil: nonverbal dari
 Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab  Gunakan teknik
nyeri, mampu

51
 menggunakan teknik non komunikasi terapeutik
farmakologi untuk untuk mengalami
mengurangi nyeri, pengalaman nyeri klien
mencari bantuan)  Kurangi factor presipitasi
 Melaporkan bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan  Ajarkan teknik
menggunakan nonfarmakologi nyeri
manajemen nyeri  Berikan analgetik untuk
 Menyatakan rasa mengurangi nyeri
nyaman  Tingkatkan istirahat
 Monitor tanda-tanda vital
3 Resiko infeksi b/d  Immune status Infection control (control
Masuknya kuman  Knowledge : infection infeksi)
melalui kulit yang control  Bersihkan lingkungan
terbuka.  Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria hasil :  Instuksikan pada
 Pasien bebas dari tanda pengunjung untuk
dan gejala infeksi mencuci tangan saat
 Mendeskripsikan proses berkunjung dan setelah
penularan penyakit, faktor berkunjung meninggalkan
yang memengaruhi pasien
penularan serta  Cuci tangan setiap
penatalaksanaannya sebelum dan sesudah
 Menunjukkan kemampuan tindakan keperawatan
untuk mencegah  Gunakan baju, sarung
timnulnya infeksi tangan sebagai alat
 Jumlah leukosit dalam pelindung
batas normal  Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan prilaku aseptic selama
hidup sehat pemasangan alat
 Ganti letak alat IV perifer

52
 dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotic
bila perlu
 Monitor tanda dan gejala
infeksi local maupun
sistemik
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Dorong masukan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi

53
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia(chemycal), atau radiasi (radiation). Luka bakar disebabkan oleh
pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Manifestasi luka bakar; cedera, sepsis, pada ginjal
meningkat haluaran urine, dan metabolik. Luka bakar terdiri dari 3 fase, yaitu fase
akut, fase sub akut, dan fase lanjut.
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak.
Dan istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat satu, dua, dan tiga.
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain; persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh,
kedalaman luka bakar, anatomi/lokasi luka bakar, umur penderita, riwayat
pengobatan yang lalu, trauma yang menyertai atau bersamaan.
Kriteria berat ringannya luka bakar terdiri dari tiga, yaitu luka bakar ringa,
sedang dan berat. Diagnosa keperawatan yang bisa di tegakkan pada pasien
dengan luka bakar
1. Airway : bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Breathing : pola nafas tidak efektif, kerusakan pertukaran gas
3. Circulation : deficit volume cairan, penurunan curah jantung, perfusi
jaringan tidak efektif, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
hipertermi

B. Saran
Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan tentang
konsep dasar dan teori luka bakar. Dan dapat menjadi acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan kepada klien dengan luka bakar, serta dapat mengaplikasikan
proses keperawatan pada klien dengan luka bakar dengan baik dan benar.

54
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) fifth

edition. Philadephia: Elsevier’s Health Science Right Department

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10.
Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Cristantine (1996), Perawatan Pasien Luka Bakar, EGC Jakarta

Engram. B (1997). Rencana Askep Medikal Bedah, VDL. 3 EGC, Jakarta

Guyton, Arthur C., dkk. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta:
EGC

Moorhead, et al. 2008. Nursing Outcomes (NOCs) fourth edition. Philadephia:

Elsevier’s Health Science Right Department

Potter, Patricia A, dan Anne Griffin Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek/ Alih Bahasa Yasmin Asih :
Editor edisi bahasa Indonesia Devi Yulianti, Monica Ester –ed 4-. Jakarta:
EGC

Robbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGC

Smeltzer, 2002 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta

Sylvia. A. Price (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, EGC

Jakarta

Wiley John, and Sons. 2009. Nursing Diagnosis Definitions andClassification.

Philadephia: Elsevier’s Health Science Right Department

55