SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 537 / SKT / JR – 4 / I / 2015

Saya atas nama dr. Maryana L. Bumbungan, Dokter dari Institusi Pemerintah yang
dibawah sumpah jabatan saya selaku yang bertindak untuk memeriksa secara teliti dan seksama
sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang telah ditetapkan, maka menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : NATALIA, AMD

Usia : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bondol I No.195b, Kel.Bkt Tunggal Kec. Jekan Raya
Kota Palangka Raya.

Dari hasil pemeriksaan yang dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya baik secara hukum
maupun moril tersebut, didapati bahwa yang bersangkutan dalam kondisi kurang sehat dan
diberikan rekomendasi agar apabila yang bersangkutan memerlukan dapat beristirahat mulai dari
tanggal 08 Januari 2015 s/d 10 Januari 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 08 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Jekan Raya

dr. Maryana L. Bumbungan

Pembina
NIP. 19730528 200212 2 007