PENILAIAN KINERJA

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS
dr. JAJANG JUNAIDI
SUKOREJO

Unit : ..............................................................................................
Nama Petugas : ..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................................................
No KEGIATAN YA TIDAK TB
Apakah kepala Puskesmas bersama Kepala Tata Usaha
1.
merencanakan untuk melakukan penilaian kinerja
Apakah Kepala Tata Usaha mencatat hasil pertemuan
2.
dengan kepala puskesmas.
Apakah Kepala Tata Usaha membuat form penilaian bagi
3.
semua karyawan puskesmas.
Apakah Kepala Tata Usaha mengisi form penilaian bagi
4.
semua karyawan puskesmas
Apakah Kepala Tata Usaha memanggil karyawan yang
5.
dinilai untuk menandatangani form penilaian.
Apakah Kepala Tata Usaha meminta karyawan membaca
6. isi form penilaian dan menandatangani hasil penilaian
apabila meyetujui.
Apakah karyawan yang dinilai menanda tangani form
7.
penilaian.
Apakah Kepala Tata Usaha meminta tanda tangan ke
8.
kepala puskesmas.
Jumah

Compliance rate (CR) ....................................... %

...............................................
Pelaksana / Auditor

.................................................
NIP.

1/1