KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. Dokumen : DT//I.01- 001/2016

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 12 januari 2016
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS dr. SOEDIRO
PUNUNG NIP.
195701131989021001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Kepala Puskesmas memanggil penanggung jawab
program dan pelaksana.

2. Apakah Penangung jawab dan pelaksana program Puskesmas

mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan lintas program
Puskesmas.

3. Apakah Penangung jawab dan pelaksana program menentukan

program mana yang akan diundang;

4. Apakah Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat

undangan, dan meminta tandatangan kepada penangung jawab
program Puskesmas;

5. Apakah Penangung jawab program Puskesmas

menandatangani surat undangan;

6. Apakah Pelaksana program Puskesmas yang ditunjuk

menyampaikan undangan / memberikan informasi kepada
penangungjawab program lain yang diundang;

7. Apakah Pada hari pelaksanaan pertemuan, penangung jawab

program Puskesmas membuka dan memimpin pertemuan;

8. Apakah Penangungjawab program Puskesmas memberikan

waktu kepada pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan
hal – hal yang akan dibicarakan;

9. Apakah Penangungjawab program Puskesmas memberikan

kesempatan kepada peserta pertemuan / koordiator lain / yang
mewakili;

10. Apakah Penangungjawab Program Puskesmas membahas apa

yang disampaikan oleh upaya lain maupun yang disampaikan
oleh program Puskesmas;
 11. Apakah Penangungjawab program Puskesmas memimpin
kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan
peran, tugas dan kewenangan masing – masing;

12. Apakah Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam

notulen pertemuan;

13. Apakah Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta

pertemuan;

14. Apakah Pelaksana administrasi membacakan hasil pertemuan,

15. Apakah Penangung jawab program Puskesmas

menandatangani surat tugas dari peserta rapat / pertemuan,

16. Apakah Penangung jawab program Puskesmas menutup

pertemuan,

17. Apakah Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan

peran tugas dan kewenangan masing–masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................