Clinical Science Session

Management of Hemorrhoids

Oleh:
Widiya Tussakinah
1840312312

Preseptor:
Prof. dr. H. Azamris, SpB(K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
ABSTRAK
Artikel ini membahas mengenai patofisiologi, faktor risiko, klasifikasi, evaluasi
klinis dan pengobatan tanpa operasi dan operatif hemoroid saat ini. Hemoroid
didefinisikan sebagai tanda pembesaran dan perpindahan distal dari bantalan anus
normal. Gejala hemoroid yang paling umum adalah perdarahan rektum yang
terkait dengan gerakan usus. Dilatasi abnormal dan distorsi saluran vaskular,
bersama dengan perubahan destruktif pada jaringan ikat penghubung di dalam
bantalan anus, merupakan temuan terpenting hemoroid. Tampaknya disregulasi
sifat vaskular dan hiperplasia pembuluh darah mungkin berperan penting dalam
perkembangan hemoroid, dan itu bisa menjadi target potensial untuk perawatan
medis. Dalam kebanyakan kasus, hemoroid dirawat secara konservatif,
menggunakan banyak metode seperti modifikasi gaya hidup, suplemen serat, obat
anti-inflamasi supositoria dan pemberian obat-obatan venotonic. Pendekatan
nonoperatif termasuk skleroterapi dan yang lebih baik , ligasi pita karet. Operasi
diindikasikan ketika pendekatan nonoperatif gagal atau komplikasi telah terjadi.
Beberapa pendekatan bedah untuk mengobati Hemoroid telah diperkenalkan
termasuk hemoroidektomi dan stapled hemoroidopeksi, tetapi rasa sakit pasca
operasi tidak berubah. Beberapa perawatan bedah berpotensi menyebabkan
morbiditas yang cukup besar seperti striktur anus dan inkontinensia.
Mendiskusikan aplikasi dan hasil dari setiap perawatan.

PENDAHULUAN
Hemoroid adalah membesar/ membengkaknya bantalan anus secara abnormal
yang mengandung anastomosis arteriovenosa, secara tradisional digambarkan
terjadi pada posisi jam 3, 7, dan 11.1 Pasokan vaskular berasal dari cabang-cabang
arteri rectalis superior, yang dialirkan oleh vena-vena (pleksus vena interna) ke
vena rektal superior. Hemoroid internal, berasal dari atas garis dentate dari lubang
anus, terjadi ketika bantal anus tertarik ke bawah saluran. Hemoroid mengenai
jutaan orang di seluruh dunia, dan menjadi masalah medis dan sosial ekonomi
yang utama. Beberapa faktor telah diklaim sebagai etiologi perkembangan
hemoroid, termasuk konstipasi dan ketegangan berkepanjangan
PATOFISIOLOGI
Serabut otot dari saluran anus dan sfingter anus terletak di dalam matriks jaringan
ikat. Studi menunjukkan bahwa, rasio matriks otot berubah seiring bertambahnya
usia, menunjukkan peningkatan jaringan ikat dengan bertambahnya usia.2 Hal ini
menyebabkan hilangnya elastisitas, serat otot penahan yang menyokong bantalan
anus dan sfingter kompleks pada fragmen yang mengakibatkan prolaps jaringan
hemoroid. Faktor risiko lain adalah konstipasi, mengejan dan juga diare.
Kecenderungan duduk lama di toilet dengan perineum yang tidak disokong dan
santai menyebabkan pembengkakan pada bantalan anus dan meningkatkan gaya
geser ke bawah pada bantalan anus.2 Seiring dengan hilangnya serat otot
penyokong, pleksus vena mengalami distensi yang menyebabkan hemoroid
membengkak. Hemoroid sering terjadi pada tahap akhir kehamilan dan mungkin
disebabkan uterus yang mengkompresi sistem vena pelvis. Hemoroid eksternal
berasal dari varises vena (pleksus vena eksternal) di dekat arteri rektal inferior dan
terjadi di distal garis dentate.

MANAJEMEN KONSERVATIF
Intervensi konservatif tunggal yang paling penting adalah meningkatkan asupan
serat harian hingga> 25 g / hari melalui diet dengan / tanpa suplemen serat.
Bersamaan dengan peningkatan asupan cairan, meminimalkan waktu di toilet dan
mengosongkan segera setelah merasakan dorongan, intervensi ini ditujukan untuk
meminimalkan konstipasi dan ketegangan.3 Mandi air hangat memiliki efek
menenangkan pada ketidaknyamanan anal.3 Agen-agen venotonik, seperti diosmin
( flavonoid), digunakan sebagai tambahan pada langkah-langkah di atas untuk
meningkatkan hasil pengobatan konservatif; injeksi venotonik di lokasi hemoroid
juga mungkin tetapi mengalami hasil yang buruk.3 Untuk menghilangkan gejala
dengan cepat, agen topikal yang mengandung anestesi lokal, steroid, astringen,
dan / atau antiseptik mungkin memuaskan, tetapi penggunaan jangka panjang
dapat menyebabkan maserasi dan alergi. Manajemen konservatif cukup
memperbaiki atau menyelesaikan gejala pada banyak pasien. Secara keseluruhan,
suplementasi serat dapat menurunkan tingkat keparahan gejala dengan rata-rata
sekitar 50% pada pasien dengan hemoroid Grade Ι-ΙΙΙ. Bahkan, suplementasi serat
sama efektifnya dengan skleroterapi (Tabel 1).

PENGELOLAAN NONOPERATIF
Prosedur nonoperatif biasanya lebih dipertimbangkan pada hemoroid Grade Ι-ΙΙΙ
yang persisten.

Rubber Band Ligation

Standar emas adalah ligasi pita karet (Gbr. 1). Ini memiliki tingkat kekambuhan
terendah dalam 12 bulan dibandingkan dengan skleroterapi dan fotokoagulasi
inframerah. Disarankan sebagai pengobatan lini pertama untuk hemoroid Grade Ι
dan ΙΙ. Pasien harus diperingatkan mengenai pendarahan rektum yang diantisipasi
pada 5-14 hari setelah prosedur. Nyeri ringan / sedang terjadi pada sekitar 30%
kasus. Tingkat keberhasilan sekitar 75% dan tingkat komplikasi mencapai 0,7% .4
Kekambuhan dalam 4-5 tahun sekitar 70%, tetapi mengulang prosedur biasanya
cukup baik; hanya 10% dari kasus yang membutuhkan hemoroidektomi.
Kecenderungan perdarahan yang signifikan dan pengobatan dengan warfarin atau
heparin adalah kontraindikasi absolut untuk pasang band (pita). Agen antiplatelet,
seperti aspirin, harus dihentikan selama seminggu sebelum dan sesudah prosedur.
Ketika pasang band menjadi kontraindikasi, pendekatan nonoperatif lainnya dapat
ditawarkan. Metode ini telah terbukti menjadi perawatan non-bedah yang paling
efektif untuk hemoroid. Hal ini terutama efektif untuk Grade II, tetapi kurang
efektif untuk hemoroid grade III akibat kekambuhan. Perbandingan ligasi pita
karet dengan hemoroidektomi eksisi tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan dalam pengendalian perdarahan dan tingkat komplikasi; Namun, ligasi
memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

Skleroterapi
Skleroterapi pada hemoroid adalah prosedur yang kurang invasif, kurang
menyakitkan yang menyebabkan hemoroid mengerut dan menghilang dalam
waktu singkat. Skleroterapi biasanya berhasil, tetapi itu bukan solusi permanen
dan mungkin perlu diulang, dan ada kemungkinan terjadi pendarahan yang cukup
berat. Lima persen fenol dalam minyak almond disuntikkan pada submukosa tepat
di atas pangkal hemoroid yang menyebabkan peradangan dan terbentuk jaringan
parut. Ini adalah prosedur OPD tetapi dapat terjadi komplikasi seperti prostatitis
dan sepsis.

Bipolar Diathermy
Diathermy bipolar pada hemoroid menggunakan arus listrik dengan frekuensi
sangat tinggi. Energi listrik kemudian digunakan untuk mengentalkan jaringan
yang terkena. Diathermy bipolar untuk hemoroid mungkin hanya diperlukan
beberapa sesi sebelum seseorang dapat menyingkirkan semua tumpukan.
Fotokoagulasi Inframerah
Fotokoagulasi inframerah (juga disebut terapi koagulasi) adalah prosedur yang
digunakan untuk mengobati hemoroid kecil dan menengah. Selama prosedur,
digunakan alat yang menciptakan sinar inframerah yang intens. Panas yang
diciptakan oleh cahaya inframerah menyebabkan terbentuk jaringan parut,
memotong suplai darah ke hemoroid. Hemoroid lenyap, dan bekas luka terbentuk
di dinding lubang anus. Jaringan parut menahan vena-vena di dekatnya; jadi,
mereka tidak menonjol ke dalam lubang anus. Hanya satu hemoroid yang bisa
diobati pada satu waktu. Hemoroid lainnya dapat diobati pada interval 10 hingga
14 hari. Risiko terapi koagulasi meliputi: cukup nyeri selama prosedur,
perdarahan dari anus, infeksi di daerah anus dan ketidakmampuan sementara
untuk buang air kecil.

Cryotherapy
Cryotherapy didasarkan pada konsep bahwa membekukan hemoroid internal pada
suhu rendah dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Digunakan sebuah alat
khusus, yang mana disirkulasikan nitrous oxide pada −60 ° hingga −80 ° C atau
nitrogen cair pada −196 ° C. Prosedur ini memakan waktu dan berhubungan
dengan pengeluaran cairan yang sangat busuk, iritasi dan rasa sakit. Prosedur ini
tidak lagi direkomendasikan untuk perawatan hemoroid internal.

MANAJEMEN OPERATIF
Untuk hemoroid derajat ΙΙΙ-ΙV dan hemoroid yang resisten terhadap prosedur
nonoperatif, pendekatan bedah dapat diadopsi. Ini diperlukan hanya pada 5-10%
pasien.5

Hemoroidektomi Open Milligan-Morgan

Prosedur Milligan-Morgan adalah teknik yang paling banyak dipraktekkan dan
dianggap sebagai standar emas saat ini dalam manajemen bedah.5 Indikasi adalah
ketika pasien gagal merespon secara memuaskan pada langkah-langkah
konservatif berulang, hemoroid yang prolaps parah sekali dan membutuhkan
pengurangan manual, hemoroid komplikasi dengan strangulasi atau patologi
terkait, seperti ulserasi, fisura, fistula atau hemoroid yang dikaitkan dengan gejala
hemoroid eksternal atau tag anal besar.

Komplikasi Open Hemoroidektomi

Pertimbangan utama yang menyertai open hemoroidektomi adalah rasa sakit
pasca operasi yang signifikan dan waktu pemulihan yang berlarut-larut (minimal 4
minggu dengan MMH). Rencana pemberian pereda nyeri pada pasien pasca
operasi sangat penting untuk pemulihan yang lebih baik.3 Kemungkinan
komplikasi jangka pendek lainnya adalah retensi urin, perdarahan dan infeksi.3
Masalah jangka panjang mencakup stenosis anus, inkontinensia tinja, fisura ani
dan fistula -di-ano.3

Hemoroidektomi Closed Ferguson

Ini berbeda dengan Milligan-Morgan hemorrhoidectomy (MMH) karena lukanya
terutama dijahit. MMH mungkin secara keseluruhan lebih baik daripada Ferguson
hemorrhoidectomy (FH) khususnya dalam hal tingkat komplikasi (Tabel 2).

Hemoroidropeksi Circular Stapled

Ini adalah teknik operatif baru untuk hemoroid. Teknik ini juga dikenal sebagai
'prosedur untuk prolaps and hemorrhoids (PPH)' atau stapled anopexy /
mucosectomy / prolapsectomy. PPH diperkenalkan oleh Longo A pada tahun
1998. Ini menggunakan alat stapel melingkar, yang melepaskan mukosa dan
submukosa secara melingkar 2-3 cm di atas garis dentate, anastomosis tepi
proksimal dan distal, mengganggu suplai darah ke sisa jaringan hemoroid. PPH
secara signifikan kurang menyakitkan dan memungkinkan pemulihan lebih cepat
daripada MMH, tetapi tingkat kekambuhan mungkin lebih tinggi dalam jangka
panjang. Satu penelitian menunjukkan tingkat kekambuhan dari PPH versus
MMH menjadi 5,7% dibandingkan 1% pada 1 tahun dan 8,5% dibandingkan 1,5%
secara keseluruhan.5 Sebuah meta analisis terbaru menunjukkan bahwa meskipun
manfaat jangka pendek dari hemoroidektomi stapled mungkin lebih baik, tingkat
kekambuhan secara signifikan lebih tinggi.
Ligasi Arteri Hemoroid yang dipandu oleh Doppler
Prosedur yang menjanjikan, pertama kali dijelaskan oleh Morinaga dkk pada
tahun 1995, teknik ini dapat dilakukan dengan sedasi dan / atau anestesi lokal. Ini
melibatkan protoskopi dengan transduser Doppler terintegrasi dalam alat (probe)
yang memungkinkan secara berurutan mengidentifikasi posisi dan kedalaman
cabang arteri rektum superior (biasanya 5-7 ditemukan pada satu tingkat), yang
kemudian secara selektif diligasi 2-3 cm di atas garis dentate pada dua tingkat
selebar 1-1,5 cm dengan jahitan yang dapat diserap melalui window ligasi lateral
dalam ruang lingkup. Interferensi terhadap suplai darah yang menekan perdarahan
dan volume hemoroid dan perbaikan gejala biasanya terbukti dalam 6-8 minggu.
Beberapa penelitian telah menemukan teknik ini dengan memberikan hasil yang
baik pada Grade ΙΙ dan III karena menghasilkan ketidaknyamanan yang minimal
pasca operasi, tetapi uji klinis acak dan tindak lanjut jangka panjang ditunggu
untuk membandingkan teknik ini dengan metode terbuka. Teknik lain untuk
hemoroidektomi termasuk penerapan Sistem LigaSure, Skalpel Harmonic. Diseksi
dan koagulasi dicapai melalui penerapan tekanan dengan energi listrik bergradasi
dengan LigaSure atau gerak osilasi halus dengan instrumen Scalpel Harmonic,
memberikan presisi, minimal kerusakan pada area yang relatif tidak berdarah dan
jaringan kolateral. Metode ini belum digunakan secara luas tetapi beberapa
laporan menunjukkan hasil awal positif.

KESIMPULAN
Hemoroidektomi konvensional adalah operasi standar emas yang harus
dibandingkan dengan prosedur hemoroid lainnya. Meskipun demikian, ia
memiliki morbiditas pasca operasi sendiri, termasuk rasa sakit, perdarahan dan
infeksi. Ini menyebabkan penerapan teknik yang lebih baru untuk meningkatkan
pengobatan penyakit yang sangat umum ini. Dokter umum dan ahli bedah
kolorektal harus kenal dengan pilihan pengobatan baru ini sehingga mampu
mengarahkan pasien mereka dengan tepat.

REFERENSI
1. Burkitt HG, Quick CRG, Reed JB. Anal and perianal disorders. In: Essential
Surgery-Problems, Diagnosis and Management. 4th edition, Hunter L, Hewat C,
Swan R (Eds.), Churchill Livingstone Elsevier: China, 2007.
2. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG, Triger DR. Anorectal varices,
haemorrhoids, and portal hypertension. Lancet 1989;1(8634):349-52.
3. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic
hemorrhoids. Surg Clin North Am 2010;90(1):17-32, Table of Contents.
4. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities.
A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995;38(7):687-94.
5. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional
surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005393.