BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
Tanggal : 5-2-2006
Jam : 15.30 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny.”N” Nama suami : Tn. “P”
Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wagir RT 2/1 Alamat : Wagir RT 2/1
2. Alasan datang
Ibu mengatakan jatuh di kamar mandi, keluar darah banyak dari
kemaluannya, perutnya terasa mules dan ibu merasa lemah serta cemas
keluar gumpalan-gumpalan darah pada jam 12.00, kemudian ibu
langsung datang ke bidan jam 15.30 ditemani suami karena perutnya
semakin nyeri dan darah keluar terus.
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan mengeluarkan banyak
darah dari kemaluannya sejak 3 jam yang lalu.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, tumor, TBC,
dan penyakit kelamin.
5. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit asma, TBC, penyakit
kelamin dan tumor.
 6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti asma, kencing manis, paru-paru, penyakit kelamin,
keturunan kembar.
7. Riwayat perkawinan
Nikah : 18 tahun
Umur pertama nikah : 22 tahun
Lama : 2 tahun
8. Riwayat Haid
Menarche : 18 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 hari
Disminorrhoe : -
Warna/ bau : merah segar, bau anyir
Jumlah : hari 1-2, 3 tella, 3-4 2 tella, hari 5-6 I tella, hari 7
bercak-bercak
Flous albus : kadang-kadang, terakhir mens, tidak berwarna, tidak
berbau dan tidak gatal
HPHT : lupa
9. Pola kebiasaan sehari-hari
Sebelum Hamil Selama Hamil
Nutrisi Makan 3 x sehari, porsi biasa, Makan 3 x sehari, porsi kecil,
terdiri dari 1 piring nasi, 1 potong terdiri dari ½ piring nasi, ½
ikan, 1 potong tempe, 1 mangkok potong ikan, 1 pootng tempe,
sayur dan buah kadang-kadang, kuah sayur, buah kadang-
minum air putih  6-7 gelas kadang, minum air putih 4-5
sehari, kadang-kadang teh. x sehari.
Eliminasi BAK teratur 4-5 x sehari, warna BAK 3-4 kali sehari, warna
kuning jernih, bau khas, tidak ada kuning jernih, bau khas.
keluhan. BAB 1 x sehari, warna
BAK 1 x tiap hari, warna kuning kuning, lembek, bau khas.
 lembek, bau khas, tidak ada
keluhan
Aktifitas Sehari-hari melakukan pekerjaan Sehari-hari melakukan
rumah tangga seperti mencuci, pekerjaan rumah, mencuci ,
memasak, membersihkan rumah, memasak, membersihkan
tidak olahraga. rumah, jalan-jalan pagi setiap
hari.
Istirahat Tidur siang  2 jam, tidur malam Tidur siang  2 jam, tidur
6 jam, tidurnya tidak terganggu. malam  7 jam, tidurnya agak
terganggu.
Kebersihan Mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x, Mandi 2 x sehari, gosok gigi
ganti pakaian 1 x, ganti pakaian 3 x, ganti pakaian dalam 3 x,
dalam 2 x, keramas 2 hari sekali keramas 3 x seminggu, ganti
baju 2 x sehari
Kebiasaan Tidak merokok, tidak minum Tidak merokok, minum jamu,
jamu, tidak minum minuman tidak minum minuman keras,
keras dan suami merokok, bila suami merokok
sakit berobat ke puskesmas
Seksual 2 x – 3 x seminggu -
Rekreasi Setahun sekali -

10. Data Psikososial

Psikologis : Ibu mengatakan cemas dengan keadaan diri dan bayinya
serta banyaknya darah yang keluar.
Sosial : Hubungan dengan suami baik, suami mengantarkan ibu
ke bidan, hubungan dengan mertua dan tetangga baik-
baik saja.
11. Sosial budaya
Ibu tidak percaya takhayul, masih melaksanakan tradisi selamatan
sebagai tanda syukuran, ibu bisa berobat ke puskesmas
12. Data Spiritual
Ibu beragama Islam dan tat menjalankan ibadah sholat lima waktu.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 96 x/ menit
Suhu : 36,5  C
Pernapasan : 20 x / menit
BB sebelum hamil : 45 kg/ 44 kg
TB : 158 cm
TP : 21-9-2006
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala : simetris, tidak ada benjolan abnormal, rambut
tidak rontok, bersih tidak berketombe
- Wajah : simetris, pucat, tidak ada chloasma gravidarum
- Mata : simetris, tidak ada conjungtivitis, sklera tidak
ikterus, conjungtiva tidak anemis.
- Hidung : simetris, tidak ada polyp, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada pengeluaran sekret.
- Telinga : simetris, tidak ada serumen dan benda asing
- Mulut : simetris, mukosa bibir tidak kering, tidak ada
caries gigi.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar
limfe dan vena jugularis
- Dada : payudara simetris, putting susu menonjol,
payudara bersih, tidak ada benjolan abnormal.
- Perut : bersih, datar, tidak ada benjolan abnormal, tidak
ada bekas operasi.
- Genetalia : tidak ada varises, tidak ada oedema, tampak
darah, tidak berbau
 - Anus : tidak ada hemmoroid
- Ekstremitas : simetris, gerakan normal, tidak oedem, tidak ada
varises
- Integumen : bersih, lembab
b. Palpasi
- Payudara : kenyal, tidak ada benjolan abnormal, tidak nyeri
tekan
- Perut : tidak teraba adanya benjolan abnormal, nyeri
tekan pada bagian atas sympisis.
- Ekstremitas : tidak oedem, tidak varises.
c. Auskultasi
- Thorak : tidak ada wheezing, ronchy dan tidak ada
kelainan
- Abdomen : bising usus positif, normal 16-20 x / menit
- Djj : Dopler negatif
d. Perkusi
- Abdomen : tidak kembung
- Tungkai : reflek patella kanan/ kiri positif
e. Pemeriksaan Penunjang tanggal 5-2-2006 jam 13.45 WIB
Plano tes : negatif
f. Pemeriksaan dalam tanggal 5-2-2006 jam 15.35 (dilakukan oleh
bidan)
Ostium uteri terbuka, tidak ada jaringan, besar uterus lebih kecil
dari UK, tidak nyeri saat porsio digoyang, kavum douglas tidak
menonjol dan tidak nyeri, perdaahan dari kavum uteri.

II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA

Dx : Ny. “N” GI P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens
Ds : Ibu mengatakan keluar banyak darah dari dari kemaluannya dan perut
terasa nyeri / mules serta keluar gumpalan darah pada jam 12.00 HPHT
14-12-2005
Do : KU : lemah
TD : composmentis
Nadi : 100/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
RR : 20 x / menit
Inspeksi :
- Conjungtiva tidak anemis
- Tidak ada benjolan abnormal pada abdoment
- Tidak oedem dan tidak varises pada kaki dan genetalia
- Tampak darah pada genetalia
Palpasi :
- Tidak teraba benjolan abnormal pada payudara dan abdoment
- Tidak nyeri tekan pada abdoment
Auskultasi :
- Bising usus positif
- Djj negatif
Perkusi : tidak kembung
Pemeriksaan penunjang : plano test negatif
Pemeriksaan dalam :
- Ostium uteri terbuka
- tidak ada jaringan
- besar uterus lebih kecil di umur kehamilan
- CV tidak menonjol dan tidak nyeri
- Terdapat perdarahan di kavum uteri
Masalah yang terjadi
1. Nyeri sehubungan dengan keluarnya darah
Ds : Ibu mengatakan nyeri pada bagian perutnya
Do :
 - KU lemah
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD : 100/80 mmHg
Nadi : 96 x / menit
RR : 20 x / menit
- Wajah ibu tampak pucat
- Ibu sering mengeluh
- Tidak nyeri tekan pada perut
- Ibu tampak menyeringai
2. Cemas sehubungan dengan keadaan janin dalam kandungannya
Ds : Ibu mengatakan cemas dengan keadaan janinnya
Do :
- Ibu kelihatan gelisah
- Wajah tampak pucat
- Ibu banyak mengeluh (bertanya-tanya)

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi perdarahan
Ds : -
Do :
- Darah yang keluar  360-500 cc/menit
- TTV : TD : 90/60 mmHg – 30/90 mmHg
Nadi : 64-100 x / menit
RR : 16-24 x / menit
Suhu : 36,2 – 37,5 C
- Nyeri tekan pada bagian perut
- Pusing hebat
- Conjungtiva anemis

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-
V. INTERVENSI
Dx : Ny “N” P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan, komplikasi tidak terjadi
Kriteria hasil:
- KU baik
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 74-86 x/ menit
- Suhu : 36,5C – 37,2C
- RR : 16-20 x / menit
- Plasenta keluar lengkap
- Jaringan benar-benar sudah keluar
- Perdarahan berhenti
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien
R/ klien lebih kooperatif dengan tindakan yang dilakukan petugas
2. Timbang BB dan ukur TB
R/ parameter kenaikan berat badan dan nutrisi
3. Lakukan pengukuran tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
R/ parameter kenaikan/ kelainan pada tubuh
4. Cuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun  5 menit
R/ menghambat pertumbuhan kuman sebesar 80 % dan mencegah
terjadinya infeksi.
5. Lakukan persiapan alat dan bahan
R/ mempermudah pelaksanaan tindakan
6. Lakukan persiapan klien dan lingkungan
R/ mempermudah pelaksanaan tindakan dan menjaga privasi klien
7. Pakai sarung tangan dan bersihkan vulva dengan kapas savlon
R/ mencegah terjadinya infeksi

8. Lakukan pengeluaran plasenta secara manual

R/ mengosongkan uterus dan mencegah perdarahan
9. Eksplorasi ulang untuk memastikan tidak ada sisa plasenta
R/ mencegah terjadinya perdarahan
10. Observasi keadaan px, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi
komplikasi
R/ untuk mengetahui kemajuan yang terjadi
11. Observasi kontraksi uterus
R/ kemungkinan perdararahan
12. Bereskan semua alat dan sarung tangan ke dalam larutan desinfektan
R/ mencegah terjadinya infeksi dan membunuh 80 % kuman HIV dan
hepatitis.
13. Cuci tangan dengan sabun dan air, lalu keringkan dengan handuk
R/ mencegah terjadinya infeksi/ penularan penyakit
14. Observasi TTV, catat dan buat laporan tindakan
R/ untuk mengetahui parameter kemajuan / kelainan tubuh
15. Anjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
R/ untuk mengetahui adanya kelainan / komplikasi
16. Anjurkan untuk minum obat secara teratur
R/ mencegah terjadinya infeksi dan memulihkan pertahanan tubuh.

Masalah yang terjadi

1.) Rasa nyeri sehubungan dengan banyaknya darah yang keluar
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu tidak merasakan nyeri
lagi pada perutnya dan perdarahan berhenti
Kriteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Ibu dapat duduk dan berdiri enak tanpa keluhan
- Wajah tidak pucat

Intervensi :
1. Tentukan lokasi dan sifat nyeri timbul
 R/ identifikasi kebutuhan khusus dan jelaskan bahwa hal tersebut
adalah psikologis
2. Dorong ibu untuk melakukan teknik relaksasi dan imajinasi
R/ untuk mengatasi rasa nyeri
3. Tingkatkan nutrisi ibu
R/ menambah nilai gizi sebagai proses penyembuhan
4. Beri obat analgetika
R/ menghilangkan rasa nyeri
2.) Cemas sehubungan dengan keadaan janinnya
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu tidak cemas lagi dan
mau menerima apa yang sudah terjadi
Kriteria hasil
- Ekspresi ibu santai
- Ibu tampak tegar
- Ibu tidak banyak mengeluh
Intervensi :
1. Beri dukungan psikologis
R/ agar ibu lebih tenang
2. Dampingi dan beri semangat dari orang-orang terdekatnya seperti
suami dan keluarga
R/ meningkatkan kepercayaan diri ibu.

Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan

Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan, perdarahan tidak terjadi
Kriteria hasil :
- TD : 90/60 – 120/80 mmHg
- Nadi : 76-84 x /menit
- RR : 16-20 x / menit
- Suhu : 36,5 – 37,2 C
- Kontraksi uterus baik
- Perdarahan  > 360 cc / menit
 - KU baik
- Kesadaran : composmentis
- Conjungtiva tidak anemis
Intervensi :
1. Pasang infus dan suntikkan ergometrin
R/ menyeimbangkan cairan dalam tubuh dan mencegah perdarahan
2. Observasi TTV dan perdarahan
R/ mengetahui parameter tubuh
3. Jelaskan tentang terjadinya perdarahan
R/ meningkatkan pengetahuan dan ibu lebih kooperatif
4. Rujuk pasien ke RS untuk tindakan lebih lanjut
R/ mengobati secara dini terjadinya syok
5. Berikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga
R/ meningkatkan kepercayaan diri ibu dan keluarga.

VI. IMPLEMENTASI
Dx : Ny. “N” P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus Insipiens
Implementasi :
1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan memperkenalkan tindakan yang
akan dilakukan.
2. Menimbang BB dan TB yaitu BB 44 kg, TB 158 cm
3. Melakukan pengukuran TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi 96 x /menit, RR
20 x / menit, Suhu : 36,5 C
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir selama  5 menit
5. Mempersiapkan alat dan bahan yaitu spuit 5 cc, infuse, kapas savlon,
bengkok, handsqueen, tensimeter dan stetoskop
6. Mempersiapkan klien dan lingkungan yaitu klien dalam posisi litotomi,
pintu dan gorden ditutup
7. Memakai sarung tangan dan membersihkan vulva daridarah dengan kapas
savlon
8. Melakukan pengeluaran plasenta secara manual dengan menggunakan
betadine sebagai antiseptiknya dengan cara : menyisipkan ujung jari
diantara plasenta dan dinding uterus, gerakan tangan ke kiir dan kanan
secara bertahap placenta dapat dilepaskan tangan kiri letakkan diatas
sympisis dan melakukan dorso kranial, agar uterus tidak ikut keluar.
Kemudian keluarkan tangan dan cek, plasenta lengkap/ tidak , hasilnya
placenta lengkap, tidak ada jaringan
9. Mengeksplorasi ulang untuk memastikan tidak adanya sisa plsenta
10. Mengobservasi keadaan klien, KU lemah, nyeri berkurang, wajah tidak
pucat.
11. Mengobsservasi kontraksi uterus : uterus keras, tidak lembek, perdarahan
tidak ada, kandung kemih kosong.
12. Memasukkan / rendam alat dan handsqueen ke dalam larutan klorin 0,5 %
 10 menit
13. Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk
14. Mengobservasi TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi : 86 x / menit, RR : 16 x /
menit, Suhu : 36,5C, dan catat dalam laporan.
15. Menganjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
16. Menganjurkan untuk minum obat : beri antibiotik amoxicillin dan asam
mefenamat, minum secara teratur 3x 1 sebanyak 6 tablet.

1) Masalah : Rasa nyeri sehubungan dengan keluarnya darah

Implementasi :
1. Menentukan lokasi sifat nyeri yang timbul
2. Mendorong untuk melakukan teknik relaksasi dan imajinasi : menarik
napas panjang, ibu mampu melakukan sendiri
3. Menganjurkan untuk makan 4 sehat 5 sempurna setiap kali makan
4. Menganjurkan untuk minum obat secara teratur.

2) Masalah : cemas sehubungan dengan keadaan janinnya

Implementasi :
 1. memberikan dukungan psikologis
2. mendampingi ibu dan memberi semangat : ibu ditemani suami dan
keluarganya.
3) Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan
Implementasi :
1. memasang infus dan suntikkan ergometrin secara IM (90)
2. mengobservasi TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi : 86 x / menit, Suhu :
36,5 C
3. menjelaskan tentang terjadinya perdarahan dan syok yaitu dikarenakan
terdapat sisa placenta harus dikuretase serta kontraksi uterus yang
jelek.
4. merujuk pasien ke RS untuk tindakan lebih lanjut
5. memberikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.

VII. EVALUASI
Tanggal : 5-2-2006
Jam : 17.00 WIB
Dx : Ny.”N” P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens
S : Ibu mengatakan dirinya sudah dilakukan tindakan
O :
- KU : baik
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x / menit
- RR : 16 x / menit
- Suhu : 36,5 C
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta lahir lengkap
- Jaringan sudah keluar
- Besarnya uterus sebesar normal
A : Ny ”N” dengan abortus inkomplet normal
P :
 - anjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
- minum obat secara teratur

1) Masalah : Rasa nyeri sehubungan dengan banyaknya darah yang keluar

S : Ibu mengatakan nyeri pada perutnya berkurang
O :
- KU baik
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD :100/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,5C
RR : 18 x / menit
- Wajah tidak tampak pucat
- Sedikit nyeri tekan pada perut
- Perdarahan  200 cc
A : masalah nyeri pada Ny.”N’ teratasi sebagian
P : anjurkan untuk istirahat dan minum obat

2) Masalah : Cemas sehubungan dengan keadaan janinnya

S : Ibu mengatakan sudah agak tenang dan mau menerima keadaannya
O :
- Ibu tampak tegar
- Tidak pucat
- Ibu tidak banyak mengeluh
A : masalah cemas pada Ny.”N” teratasi
P :-
3) Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan
S :-
O : - perdarahan  > 360 cc
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 84 x / menit
 - RR : 16 x / menit
- Suhu : 36, 5 C
- tidak nyeri perut bagian bawah
- tidak pusing
- conjungtiva tidak anemis
- kontraksi uterus baik
- ibu tidak pucat
A : masalah potensial perdarahan pada Ny.”N” tidak terjadi
P :-

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”N” GI P0000 AB000 UK 6-8 MINGGU

DENGAN ABORTUS INSIPIENS DI BPS NY.”Y”
PAKISAJI – MALANG
 Tanggal 5-2-2006

Disusun oleh :
SILFIYAH BALAFIF
(03.099)

AKADEMI KEBIDANAN KENDEDES

MALANG
2006