Judul SOP
No. Kode :
Datfar Terbitan :
Dinkes.Kab. No. Revisi :
Tilik UPTD
…. Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas …
Halaman :
Unit :…………………………………………………………………...
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
Sesuai langkah SOP. dibuat kalimat
tanya?,
Jumlah
………………………………
Pelaksana/ Ouditor
(……………………
…………)