iorutlr 6

Register Frambusia
Puskeama6

Kabupater/Kota
Puskesmas Kode
Tahun

l$nis Hasrl Follow up

RDT RPR Pengobatan No. Ka6us
FEmbusia He.i Ke-
E
E e
Hubungan E c E
dmgan J '6 E k
o Tanggal (kasus
No. Nema P€ndon'ta Kepala Keluarga Desa/,{amat
Kasus
E
f
Y E o Jx 3 Diagnosis
J€nis Mulai konfimasi
lndeks c c c '6 d o Dosis 7 15 30
& c I I Obat Pengobatan dan
6 l
oo 3 0 c
(dd/mrwy) probable)

E
ts
Y
n
rI 2 3 4 ETUEE rctnIE
rII
15 16 '17 IEI
I
19
rE 25

III II-I-IIIII
I--N-IIITI III II-I-ITIII
I---IIIIII ITI III-
TIIIIII III III-
--TTIIIT III ITIIIIIIII
cahtan:
---IIIII
Hubungan dongan kasus indeks lndoksi/kasus yg pertama kali dilomukan (l), KeluaEa (K), Tetangga $), Teman Sop€mainan (IS), Ieman Kera OK)
Befituk Lesi P&pula (P), Papiloma(Pl), Ulkus(r), Maklla(M), Hipe*€mlosis(l9. Losi Tulangff)
Lokasil6i
Hasil Pemeriksaan
-IIIIII
Tangan(I), Kaki(K). Muka(tut), Badan(B)
(+) / c)
Diagnosis Konfimasi (K) = kasus suspek atau kasus probable fiambusia dengan penguji8n RDT (+)
RD-t negatif (R) = kasus susp€k atau kasus probable dengan pengujian RDT C)
Prcbab,e (P) = kasus *spek yang tinggal di desa./kelu€han eMemis frambusia atau konlak eGt dengan penderita frambusia
konllmasi/probable dengan lokasj lesi pada tungkai liJtut atau kak ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = se$rang yaftg fienunjukian gu dau ebih gejalalenda kirnrs trambusra f> 2 minggu)
Pongobatan Benzathane Penicillin (BP), Azitomisin (Aa), leinnya dilulis lsgksp
Hasil Follw Up
Fortnullr 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk L 2 3 4 5 6 7 8 v 10 11 L2 Frekuensi Aktif
Total I IIIIIII IIII
rII IIITIIIIIII
III IIIIIIIIITT
III IIIIIIIIIII
III IIIIIIIIIII
-r-
-I- I
III
III
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
T -T T III ITIIIIIIIIT
-rr
--r II III IITIIIIITTI
Catatan:
-
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan pemeriksaan
Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan puskesmas Keliling
Fonnz,llr 77

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat
Kelamin Keterangan
1

2
3
4
II
5
--II
I-II ---
6
7
--II --
-
8
9
--rr
--II
--
-I
10 ITII --
--rr
--IIman
---
---
--II
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
I ---
--
3 iumlah anak<15 th berobat ---
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formullr 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia {termasuk kasus pd B. Dan C.}

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)
B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDr (-) diperiksa tahun ini

5 6 7 I 10 13
II
1 B 11 12
Total

I I I
o/o

1
I IT
2
II
4
I
6
5
r
C. Puskesmas Kelili PK) dan Ku Rumah di Desa
Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDr (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 6 I I 10 11 12 13
l@ I II o/o

IIII ITI
2 I I-
3 I II
4 II
5
6
I-
?orrnutlr 78

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota C \o'r>ur
Puskesmas
Nama Sekolah, Kelas
Tanggal/BulanlTahun

J Klinis Frambusia *) RDT RPR

(L k *
(s *
.g c(E .C
No Nama Murid E
(E (E
o
F
E, I=
'6
q)
'-o
o
t F Diagnosis
**)
(5
5
o
o F
Y .tz
.E
o
ol
co ao J
-v.
J
'6 (U o -2
co
L
3 .t2
co E L 'd
o
E C
f
$
.Y
(r,
.V
.E
U'
I :o -
E o o oI o o o o
ah
(E o
:) -, (L Y J m J (L I L 'r
CE

II r I rII ITTIIIT
1 2 4 5 6 7 I 10 11 12 13 14 15 16 17 18

I
I II I I III IIIIIIT
I
I II I r III IIIIIII
I II I III IIIIIII
II I TTIITITIIT
I
I rI I IIIIIITITI
IITTIIIIIIIITI
I TIIIIITTIIIIII
I ITIIIIIIIIIIII
rI IITITIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIII
Rangkuman
llTanunlBulan Keg iatan
2.lJqTlah Murid
3.lJumlah Murid Diperiksa
a.IJumlall Kasus Konfi rmasi/proOaOte
5.lJumlah Kasus Suspek
o.lJumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
.) Bentuk Lesi . papula (p) papiloma(pi),
ulkus(u) makula(m), hiperkeratosis(k) lesi tutang(t)
-) Lokasi lesi : tangan(t) kaki(k) muka(m).
badan(D)
.-) Sehat, suspek. konfirmasr probabel
suspek RDT (+)/f -) RpR l+)/(-)
*-.) Obat:Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin
t,Bp), tldak diobati (X;
Formttltr 1O

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di $ekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 I I 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total rITIIIIIIIIIIT
I IIIIIIIIIIIIIII
TIIIIIIIIIIITII
TIIITIIIIIIIITI
IIIIIITIIIIIIIT
IIITIIIIIIIIIITI
- IIITIIIIIIIITIII
-
- IITIIIII IIIIIII
Catatan
- -Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
--IIIIITIIIIIIII
- Sumber data Monitor adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
-