FORMULIR PEMERIKSAAN CEPAT KERUSAKAN BANGUNAN

PASCA GEMPA CIANJUR, JAWA BARAT 2023

PENGADUAN
Deskripsi Bangunan yang Diperiksa: AWAL AKHIR
*)bangunan 1 lantai / 2 lantai (coret yang tidak perlu)

1. Nama Pemilik Rumah :

2. Alamat :
3. Koordinat GPS : Lintang: Bujur: Elevasi:……. .....m
4. Telepon Pengelola :
5. Sistem Struktur : [ ] Bangunan Dinding Tembok Terkekang (confined mosonry)
[ ] Bangunan Dinding Tembok
[ ] Bangunan dinding tembok rangka kayu
6. Gambaran Lokasi Eksisting :
[ ] Risiko rendah [ ] Risiko Longsor [ ] Ground failure [ ] Risiko tsunami [ ] RisIko likuifikasi
7. Kerusakan yang terjadi
a. Kondisi umum [ ] Tegak [ ] Miring (> 1°, ada indikasi miring dengan kerusakan)
b. Kerusakan Struktur
i. Fondasi indikasi penurunan > 5 cm [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
ii. Dinding (retak > 6 mm) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iii. Kerusakan kolom dan balok [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
atau Rangka kayu (rusak/patah)
iv. Rangka atap (bergeser/patah) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
c. Non struktur
i. Plafond [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
ii. Penutup atap [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iii. Pintu/jendela [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iv. Dinding (retak < 6 mm) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
v. Lantai atau lainnya …................................... [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
8. Kesimpulan Kategori Kerusakan
[ ] Tidak rusak [ ] Rusak ringan [ ] Rusak sedang [ ] Rusak berat

Kriteria kategori kerusakan ambil kondisi

1. Bangunan miring global > 1°: Kerusakan berat, skip semua tahap pemeriksaan
2. Kerusakan Struktur:
a. Salah satu kriteria atau lebih "> 75%" : rusak berat LAMPIRKAN :
b. Salah satu kriteria atau lebih "30 - 75%" : rusak sedang 1. KTP (Fotocopy)
c. Salah satu kriteria atau lebih "< 30%" : rusak ringan 2. KK (Fotocopy)
d. Keretakan dinding < 6 mm dan atau retak rangka < 1 mm : rusak ringan 3. Foto kerusakan awal
e. Kerusakan rangka atap > 75%, kriteria lainnya < 75% : rusak sedang bangunan
3. Kerusakan non struktur:
a. Salah satu kriteria 30-75% : rusak ringan
b. Semua "tidak rusak" : tidak rusak HASIL VERIFIKASI INI BERSIFAT FINAL

Waktu Pemeriksaan Pemilik Rumah Pemeriksa Satgas

Hari/Tanggal
Jam
Catatan tambahan:

(..............................) (..............................) (..............................)

RisIko likuifikasi

LAMPIRKAN :
TP (Fotocopy)
K (Fotocopy)
oto kerusakan awal
gunan

SIFAT FINAL

Satgas

........................)
 FORMULIR PEMERIKSAAN CEPAT KERUSAKAN BANGUNAN
PASCA GEMPA CIANJUR, JAWA BARAT 2023

Deskripsi Bangunan yang Diperiksa:

*)bangunan 1 lantai / 2 lantai (coret yang tidak perlu)
USULAN BARU
1. Nama Pemilik Rumah :
2. Alamat :
3. Koordinat GPS : Lintang: Bujur: Elevasi:……. .....m
4. Telepon Pengelola :
5. Sistem Struktur : [ ] Bangunan Dinding Tembok Terkekang (confined mosonry)
[ ] Bangunan Dinding Tembok
[ ] Bangunan dinding tembok rangka kayu
6. Gambaran Lokasi Eksisting :
[ ] Risiko rendah [ ] Risiko Longsor [ ] Ground failure [ ] Risiko tsunami [ ] RisIko likuifikasi
7. Kerusakan yang terjadi
a. Kondisi umum [ ] Tegak [ ] Miring (> 1°, ada indikasi miring dengan kerusakan)
b. Kerusakan Struktur
i. Fondasi indikasi penurunan > 5 cm [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
ii. Dinding (retak > 6 mm) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iii. Kerusakan kolom dan balok [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
atau Rangka kayu (rusak/patah)
iv. Rangka atap (bergeser/patah) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
c. Non struktur
i. Plafond [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
ii. Penutup atap [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iii. Pintu/jendela [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
iv. Dinding (retak < 6 mm) [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
v. Lantai atau lainnya …................................... [ ] 15% - 30% [ ] 30 - 75% [ ] > 75%
8. Kesimpulan Kategori Kerusakan
[ ] Tidak rusak [ ] Rusak ringan [ ] Rusak sedang [ ] Rusak berat

Kriteria kategori kerusakan ambil kondisi

1. Bangunan miring global > 1°: Kerusakan berat, skip semua tahap pemeriksaan
2. Kerusakan Struktur:
a. Salah satu kriteria atau lebih "> 75%" : rusak berat LAMPIRKAN :
b. Salah satu kriteria atau lebih "30 - 75%" : rusak sedang 1. KTP (Fotocopy)
c. Salah satu kriteria atau lebih "< 30%" : rusak ringan 2. KK (Fotocopy)
d. Keretakan dinding < 6 mm dan atau retak rangka < 1 mm : rusak ringan 3. Foto kerusakan
e. Kerusakan rangka atap > 75%, kriteria lainnya < 75% : rusak sedang awal bangunan
3. Kerusakan non struktur:
a. Salah satu kriteria 30-75% : rusak ringan
b. Semua "tidak rusak" : tidak rusak HASIL VERIFIKASI INI BERSIFAT FINAL

Waktu Pemeriksaan Pemilik Rumah Pemeriksa Satgas

Hari/Tanggal
Jam
Catatan tambahan:

(..............................) (..............................) (..............................)