KHUSUS GURU YG TERHUTANG

DAN TERMASUK ON GOING

MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SAFII.SPd.
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Tempat, tgl Lahir : Mojokerto, 12 JunI 1966
NIK : 3516071206660003
NUPTK : 0944744646110072
NPK : 9661420116087
NRG : 109166061201
Nama Madrasah : MTS AL-MAS’UDY
Alamat Madrasah : Jl. Terongmalang No. 01 Simbaringin Kutorejo Mojokerto
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Pada semester I tahun pelajaran 2017/2018 periode Juli – Desember berdasarkan form
S29e SIMPATIKA telah melaksanakan tugas sebagai guru dengan JTM Linier Rasio 24; JTM
Tugas Tambahan 0; dengan Total 24 JTM *
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (Inpassing
Terhutang 2016) dan TPG On Going 2017 denga total sebesar Rp 9.000.000,00 ( sembilan
juta rupiah);
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada poin(1) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
konsekuensi hukum yang akan diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Mojokerto, 17 Nopember 2017

Yang bertanda tangan