Clinnical Skills Refreshment Fak.

Kedokteran Unmuh Malang

STATUS MAHASISWA
ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
No. Register RSUD :

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Umur : Ruang Perawatan :

Jenis Kelami : Masuk RS : Tgl ... Jam ...

Agama : Keluar RS : Tgl ... Jam ...

Suku / Bangsa : Diagnosa Masuk :

Alamat : Diagnosa Keluar :

Pendidikan / Pekerjaan : Code (ICD) :

Mengetahui,

Dokter Ruangan : Dokter Pembimbing

( ) ( )

298
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Koordinator Mahasiswa

( )

II. SUBYEKTIF
ANAMNESIS :
1. Keluhan utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

299
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi :

III. OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum

1. Status Present :
- Kesan : - Suhu :
- Kesadaran : GCS - Pernafasan :
- Gizi : - Anemi :
- Tensi : - Icterus :
- Nadi : - Sianosis :
- Lain-lain :

THORAX : Inspeksi :

Palpasi :
- Paru-paru : Perkusi :
Aukultasi :

- Jantung : Perkusi :
Aukultasi :

ABDOMEN : - Inspeksi : - Lemas / Tegang :

- Palpasi : - Hepar :
- Perkusi : - Lien

2. Status Psykologis :

- Afek dan Emosi : - Penyerapan :

- Proses berfikir : - Kemauan :
- kecerdasan : - Psikomotor :

300
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

3. Status Neurologis :

1. Kepala : Posisi :
Penonjolan :
Bentuk / Ukuran :
Aukultasi :

2. Urat Syaraf Kepala : Kanan

Kiri

- N.I (Olfaktorius)
Penghidu :

- N.II (Optikus)
Ketajam penglihatan :
Lapang Penglihatan :
Funduskopi :

- N III, IV, VI Kanan

Kiri

 N. III (Okulomotorius)
Celah kelopak mata
- Ptosis :
- Exsotalmus :

Pergerakan bola mata :

Pupil
- Ukuran / bentuk :
- Isokor / anisokor :

Reflek cahaya
langsung / tdk langsung :
Nistagmus :

 N. IV (Trokhlearis)
Posisi bola mata :
Pergerakan mata :

301
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 N. VI (Abdusen)
Pergerakan mata :

- N. V (Trigeminus)
Sensibilitas :- NV1 :
- NV2 :
- NV3 :
Motorik : - Inspeksi :
- Palpasi :
- Mengunyah :
- Menggigit :

Reflek dagu / masseler :

Reflek kornea :

- N. VII (Fasialis)
Motorik
M. Frontalis :
M. oblik okuli :
M. Oblik Oris :

Pengecap 2/3 lidah depan :

- N. VIII (Oktavus)
Detik arloji :
Suara berbisik :
Tes Weber :
Tes Rinne :

- N. IX (Glossofaringeus) Kanan
Kiri
Pengecapan 1/3
(bagian belakang) :
Sensibilitas faring :

- N. X (Vagus)
Posisi Arkus faring :
(istirahat / A A H) :
Reflek telan / muntah :

302
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- N. XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala
(dengan / tanpa tahanan) :

- N. XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah :
Fasceculasi :
Tremor :
Atrofi :
Ataxia :

3. Leher
- Tanda perangsangan selaput otak:
 Kaku kuduk :
 Kernig’s sign :
- Kelenjar lympe :
- Arteri karotis :
 Palpasi :
 Aukultasi :
- Kelenjar gondok :

4. Abdomen
- Reflek kulit dinding perut :

5 Kolumna vertebralis
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Pergerakan :
- Perkusi :

6. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan
Kiri

Motorik :
 Pergerakan :
 Kekuatan :
 Tonus otot :

Otot yang terganggu:

Refleks fisiologis :

 Biceps (BPR) :

303
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Triseps (TPR) : KPR:

APR:

Refleks patologis
 Hoffman- iromner: Babinski :
Chaddock :
Gordon :
Schacfer :
Oppenheim :
Mendel – B :
Rossolimo :

Trofi :
Sensibilitas
 Eksteroseptif :
Nyeri :
Suhu :
Rasa raba halus
:
 Proprioseptif :
Rasa sikap :
Rasa nyeri dalam:

 Fungsi Kortikol :
Rasa diskriminasi:
Stereognosis :
Barognosis :

7. Pergerakan abnormal spontan :

8. Gangguan koordinasi
 Test jari-hidung :
 Test pronasi-supinasi :
 Test tumit-lutut :

9. Gait :

10. Pemeriksaan fungsi luhur (FKL)

 Afek / Emosi :
 Kemampuan bahasa :
 Memori :
 Visuospasial :
 Intelegensia :

304
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

IV. PEMERIKSAAN LABORATURIUM

 Darah :

 Urine :

 Laquor serebrospinslis :

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DAN PEMERIKSAAN LAIN

VI. RINGKASAN

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik :

305
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Diagnosis Topik :

Diagnosis Etiologik :

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. THERAPI (Therapy umum dan Medikamentosa)

X. PROGNOSA

XI. ANJURAN

306