1

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

Bagi Responden Penelitian
“Pengetahuan Mengenai Sunscreen dan Bahaya Paparan Sinar Matahari serta Perilaku
Mahasiswa Teknik Sipil Institut Teknologi Sepuluh Nopember Terhadap Penggunaan
Sunscreen”

TUJUAN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana pengetahuan Mahasiswa Teknik Sipil Institut
Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) Surabaya terkait sunscreen dan bahaya paparan sinar matahari
serta bagaimana perilaku Mahasiswa Teknik Sipil ITS Surabaya terhadap penggunaan sunscreen.

PERLAKUAN YANG AKAN DITERAPKAN PADA PARTISIPAN

Partisipan yang terlibat dalam penelitian ini akan mengisi kuesioner yang telah disiapkan oleh peneliti
terkait pengetahuan mengenai sunscreen dan bahaya paparan sinar matahari serta perilaku terhadap
penggunaan sunscreen. Keseluruhan proses pengambilan data akan dilakukan ± 5 menit dengan
waktu dan tempat yang disesuaikan pada saat proses pengambilan data dilakukan.

MANFAAT IKUT SEBAGAI PARTISIPAN PENELITIAN

Partisipan yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh brosur edukasi yang akan diserahkan
peneliti pada saat pengambilan kembali kuesioner yang telah diisi oleh partisipan sebelumnya.

BAHAYA POTENSIAL
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan partisipan dalam penelitian ini karena
partisipan hanya akan mengisi kuesioner tentang pengetahuannya terkait sunscreen dan bahaya
paparan sinar matahari serta pengalamannya dalam penggunaan sunscreen. Untuk menjaga
kerahasiaan data, identitas partisipan akan disimpan dalam bentuk kode sandi pada lokasi yang hanya
dapat diakses oleh peneliti. Publikasi hasil penelitian akan dilakukan dengan tidak menampilkan
identitas partisipan.

HAK UNTUK UNDUR DIRI

Keikutsertaan partisipan dalam penelitian ini bersifar sukarela. Partisipan berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan partisipan.

PROSEDUR PENELITIAN
Pendataan calon partisipan akan dilakukan sesuai kriteria yang telah ditetapkan. Selanjutnya, lembar
penjelasan yang dilengkapi dengan kontak person peneliti akan diserahkan secara langsung kepada
calon partisipan disertai dengan penjelasan secara lisan. Calon partisipan akan mendapatkan
kesempatan untuk memutuskan keterlibatannya dalam penelitian. Jika peneliti tidak mendapatkan
respon dari calon partisipan satu minggu setelah penyerahan lembar penjelasan, maka peneliti akan
menghubungi calon partisipan untuk mengetahui apakah calon partisipan tertarik untuk terlibat dalam
penelitian. Calon partisipan yang tertarik untuk terlibat akan mendapatkan penjelasan lebih lengkap,
dilanjutkan dengan pengisian kuisioner yang telah disiapkan oleh peniliti. Sesaat sebelum pengisian
kuisioner dilakukan, partisipan dimintai melengkapi pernyataan persetujuan ikut penelitian.
Jika Anda mengharapkan informasi lain mengenai penelitian ini, partisipan dapat menghubungi
peneliti pada alamat yang telah dituliskan dibawah ini:
 2

Pembimbing Utama : Gusti Noorrizka A., S.Si., Apt., M.Sc.

Nama Kelompok : D-4 Farmasi Masyarakat 2019
Alamat : Fakultas Farmasi Univeristas Airlangga
Jl. Mulyorejo Utara – Kampus C
Email : edlia.fadilah.mumtazah-2016@ff.unair.ac.id

Surabaya,…………………………..
Peneliti, Pembimbing Utama,

Tim Gusti Noorrizka A., S.Si., Apt., M.Sc.

NIM NIP. 197112132003122001
 3

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………...
Usia : …………………………………………………………...
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
Mahasiswa Teknik Sipil Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Angkatan : …………………………………………………………...
No. Telp / HP : …………………………………………………………...
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1. Penelitan yang berjudul “Pengetahuan Mengenai Sunscreen dan Bahaya Paparan Sinar Matahari
Serta Perilaku Mahasiswa Teknis Sipil Intitut Teknologi Sepuluh Nopember Terhadap
Penggunaan Sunscreen”
2. Manfaat ikut sebagai partisipan penelitian
3. Prosedur penelitian
4. Jaminan kerahasiaan
Maka dengan ini saya:
1. Bersedia untuk mengikuti penelitian dengan mengisi kuesioner yang diberikan oleh peneliti
2. Bersedia dihubungi kembali melalui telepon atau berkunjung secara langsung pada waktu yang
telah disepakati, jika terdapat informasi yang tidak jelas
Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya setuju dan bersedia untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela dan menyatakan bahwa informasi yang saya
berikan adalah benar dan sesuai dengan kenyataan yang ada.

Surabaya,……………………..
Peneliti, Responden,

Tim ………………………………..

Saksi

………………………

Keterangan:
*) Coret salah satu
 NO : 4

SURVEY PENELITIAN TERKAIT SUNSCREEN

Petunjuk Pengisian :
➢ Isilah data saudara pada bagian yang disediakan.
➢ Beri tanda (✓) pada pilihan yang sesuai dengan data saudara.

BIODATA
1. Usia : ……. tahun
2. Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan
3. Mahasiswa semester : □ 3 □ 5 □ 7

Petunjuk mengerjakan:
➢ Bacalah pertanyaan dengan baik.
➢ Pilih satu jawaban yang saudara anggap paling tepat dengan cara memberi
tanda checklist (✓) dari setiap pertanyaan.

PERTANYAAN
1. Apa manfaat penggunaan sunscreen?
☐Menjaga kelembapan kulit agar tidak kering
☐Melindungi kulit dari bahaya paparan sinar matahari
☐Melindungi kulit dari bahaya sinar
☐Mencegah timbulnya jerawat

2. Jika tidak menggunakan sunscreen, upaya apa yang Anda lakukan?

☐Baju panjang, kacamata hitam, topi
☐Kacamata hitam, baju lengan pendek, payung
☐Memakai payung, masker, sandal
☐Memakai topi, sandal, baju lengan pendek

3. Apa jenis sinar UV ( ultraviolet ) yang terkandung dalam sinar matahari?

☐UVA
☐UVB
☐UVA, UVB
☐UVA,UVB,UVC

4. Kapan waktu yang aman untuk terkena sinar matahari?

☐07.00 – 09.00
☐09.00-12.00
☐12.00-15.00
☐15.00-17.00

5. Kapan kita harus menghindari paparan sinar matahari?

☐06.00-10.00
☐08.00-12.00
☐10.00-14.00
☐10.00-16.00
 5

6. Apa kepanjangan SPF pada sunscreen?

☐Sun Profile Factor
☐Sun Protection Factor
☐Sun Product Factor
☐Sun Prevention Factor

7. Apakah yang dimaksud dengan SPF 30 pada sunscreen?

☐Dapat melindungi kulit dari paparan sinar matahari selama 3000 menit
☐Dapat melindungi kulit dari paparan sinar matahari selama 3 jam
☐Dapat melindungi kulit dari paparan sinar matahari selama 30 menit
☐Dapat melindungi kulit dari paparan sinar matahari selama 300 menit

8. Bagaimana cara Anda membersihkan sunscreen?

☐Membilas dengan air
☐Menggunakan tissue
☐Menggunakan sabun
☐Membilas dengan air hangat

9. Berapa SPF minimal yang disarankan untuk penggunaan sehari-hari?

☐SPF 15
☐SPF 30
☐SPF 45
☐SPF 50

10. Berapa lama sebaiknya sunscreen digunakan sebelum melakukan aktivitas di luar
ruangan ?
☐10 menit
☐30 menit
☐45 menit
☐60 menit

11. Apa bahan yang tidak boleh ada di dalam produk sunscreen?
☐Titanium dioxide
☐Zinc oxide
☐Oxy benzone
☐Mercuri

12. Berapa kali Anda reapply sunscreen yang Anda lakukan dalam sehari?
☐Tidak pernah ☐Satu kali
☐Dua kali ☐Tiga kali

13. Berapa tingkatan SPF yang Anda gunakan?

☐15 ☐25
☐27 ☐30
☐50 ☐110
 6

14. Bagaimana cara Anda menggunakan sunscreen

☐menggunakan sunscreen sesaat sebelum keluar
☐Menggunakan sunscreen 30 menit sebelum keluar
☐Mengaplikasikan ulang sunscreen setiap 2 jam sekali
☐Mengaplikasikan ulang sunscreen saat terkena keringat

KETERANGAN : PILIHAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU !

15. Merk sunscreen apa saja yang pernah / saat ini sedang Anda gunakan?
☐Nivea ☐Ponds
☐Vaselin ☐Loreal
☐Wardah ☐Skin aqua
☐Banana boat ☐Lainnya …

16. Upaya lain apakah yang Anda lakukan untuk melindungi diri dari paparan sinar
matahari?
☐Topi ☐Pakaian lengan Panjang
☐Payung ☐Kacamata hitam
☐Jaket ☐Sepatu tertutup
☐Lainnya …