Nama: Jian Hambali

Bp: 1610311018

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jian Hambali
Umur / kelamin : 19 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Minahasa 1 No. 7
Bukti diri/KTP : 1610311018
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Marissa
Umur/ kelamin : 40 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Minahasa 1 No. 7
Bukti diri/KTP : 8038502480842
Dirawat di : Semen Padang Hospital
Nomor rekam medis : 79
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Tias Putri) (Jian Hambali)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Oki Setia) (dr.Jennifer Bachdim)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Ufairah Nabila
Bp: 1610311080

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ufairah Nabila
Umur / kelamin : 19 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Komp Dangau Teduh jl meranti no 3,cengkeh
Bukti diri/KTP : 1610311080
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Nurul
Umur/ kelamin : 43 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat: Komp Dangau Teduh jl meranti no 3,cengkeh

Bukti diri/KTP : 2267384440

Dirawat di : Semen Padang Hospital
Nomor rekam medis : 20
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Rosalinda) (Ufairah Nabila)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Lulu William) (dr.Aditya Surya)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Intan Eneza
Bp: 1610311013

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : budi
Umur / kelamin : 20 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Minahasa 3
Bukti diri/KTP : 16789845678
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : budi
Umur/ kelamin : 20 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Minahasa 3
Bukti diri/KTP : 16789845678
Dirawat di : m.djamil padang
Nomor rekam medis : 234
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(maimunah) (Budi)
tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(laila) (dr.Intan Eneza)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Fauzi Ahmad
Bp: 1610311075

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mujahid
Umur / kelamin : 35 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Minahasa 1
Bukti diri/KTP : 1610311075
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Fauzia
Umur/ kelamin : 30 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Minahasa 1
Bukti diri/KTP : 3677888798754
Dirawat di : Semen Padang Hospital
Nomor rekam medis : 789
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(aisyah) (Mujahid)
tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Lulu William) (dr.Aditya Surya)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Yudi Fadil Alfaridzi
Bp: 1610311097

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad
Umur / kelamin : 27 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : teluk bayur utara
Bukti diri/KTP : 1610311097
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Ahmad
Umur/ kelamin : 27 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : teluk bayur utara
Bukti diri/KTP : 1610311097
Dirawat di : Rumah sakit ibnu sina
Nomor rekam medis : 79424
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Amirah) (Ahmad)
tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(siska putri) (dr.Yudi fadil Alfaridzi)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Amelia Hanifa
Bp: 1610312069

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : william
Umur / kelamin : 24 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : jalan mawar no 6
Bukti diri/KTP : 1610312069
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Marina
Umur/ kelamin : 10 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : jalan mawar no 6
Bukti diri/KTP : 803850667
Dirawat di : Semen Padang Hospital
Nomor rekam medis : 8765
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Rahmat) (william)
tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Lulu William) (dr.Amelia Hanifa)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Larassati Dwi Ananda
Bp: 1610311098

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Larassati Dwi Ananda
Umur / kelamin : 19 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Jl. Parak Gadang No 19
Bukti diri/KTP : 1610311098
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Laras
Umur/ kelamin : 19 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Jl. Parak Gadang No 19
Bukti diri/KTP : 1610311098
Dirawat di : RS. M. Djamil
Nomor rekam medis : 8827673640
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Tirta ) (Larassati Dwi Ananda)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Yuyun) (dr.Surya Aditya)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Melsi Megawati
Bp: 1610311040

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Melsi Megawati
Umur / kelamin : 19 tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : jl. Anggrek no.12
Bukti diri/KTP : 1610311040
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Carissa
Umur/ kelamin : 12 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : Jl. Anggrek no.12
Bukti diri/KTP : 6762652858
Dirawat di : BMC
Nomor rekam medis : 786544679
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(Ucup) (Melsi Megawati)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Albert) (dr.Aditya)
tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.
Nama: Yelvi Mila
Bp: 1610311007

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yelvi Mila
Umur / kelamin : 19tahun, laki-laki/perempuan*.
Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan
Bukti diri/KTP : 1610311007
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa (Pemeriksaan Diagnostik, Anastesi, Bedah, Non
Bedah)*.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya*, dengan
Nama : Claudia
Umur/ kelamin : 35 tahun, laki-laki/ perempuan*.
Alamat : jl.bunga melati no.31A
Bukti diri/KTP : 1199960000056
Dirawat di : RS.BHAYANGKAR
Nomor rekam medis : 345678973786637
yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang,Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2017

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1.Saudari Pasien

(RANTI) (Yelvi Mila)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas

2. Perawat yang bertugas Dokter yang merawat

(Chintya Pradana) (dr. Surya Pratama)

tanda tangan / nama jelas tanda tangan / nama jelas
*coret yang tidak perlu.