RUMAH SAKIT

“BUNDA”
Jl. Tanjung Sari No. 481 Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kecamatan Baradatu – Kabupaten Way Kanan
Telp./HP.07234760022/081278579322
Izin dinas Kesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :diri sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian

agama/kepercayaan........................Kepada Rumah Sakit Bunda Way Kanan terhadap
pasien:

Nama :
No RM :
Umur/ Tanggal Lahir :
Alamat :

Demikian surat permohonan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian ini saya

buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Baradatu,...........................

Perawat, Yang membuat pernyataan,

( ) ( )