BAB 3

TINJAUAN KASUS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-IVKEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)

PENGKAJIAN

Tanggal : 28 September 2018 Jam : 09.00 WIB

No. RM :
Nama : Ny.N Nama Suami : Tn. P
Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ds Karangrejo,Karangrejo Alamat : Ds Karangrejo,Karangrejo
Tulungagung Tulungagung

Cara masuk :
Datang Sendiri Rujukan dari :
Diagnose : P2002 Post partum hari ke-10 dengan tromboflebitis
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada kaki kiri , dan terasa tegang kadang panas.
Dibagian lipat paha kadang nyeri.
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 13 Tahun
 Jumlah darah haid : 2-3 ganti pembalut/hari
 HPHT : 13-12-2017
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : 6- 7 Hari
 Flour albus : Ya, saat akan mens. Warna jernih, tidak berbau.
 TP :20-09-2018

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G............................p.............2................A............0.............Hidup................2..............

No. Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
sekarang
1. 23 -03- Bidan 39 P Bidan Tidak P/2700gram Sehat,5
2014 minggu ada tahun

2. 18-09- Bidan 39-40 L Bidan Tidak L/3000gram Sehat

18 minggu Ada

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

  Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....

Pernah dirawat : ya/tidak Kapan :- Dimana :-

Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : - Dimana :-
Lain-lain

5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :

Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti

DM,hipertensi,asma,TBC,IMS.

6. Status perkawinan : ya/tidak

Kawin.......1......kali, kawin usia....25..........tahun, lama menikah.............7.......tahun

7. Riwayat psiko sosial ekonomi

- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

Ibu mengatakan ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini.
- Penggunaan alat kontrasepsi KB

Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan.

- Dukungan keluarga
Keluarga mendukung dengan mengantarkan ibu periksa ke bidan.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami dengan musyawarah.
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Ibu mengatakan makan 3x/hari, dengan makanan yang tidak pernah tarak yaitu dengan
nasi,sayur,lauk(tahu,tempe,telur,daging) dan terkadang buah.
- Kebiasaan hidup sehat
Ibu mengatakan mandi 2x/sehari, mengganti pembalut 2-3x/hari, mengganti celana dalam 2-
3x/hari, gosok gigi 2x/hari,keramas 2 hari sekali
- Beban kerja sehari
Ibu mengatakan beban kerja sehari-harinya adalah mengurus kedua anaknya, memasak,
menyapu dan mencuci piring dan baju.
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
BPM (Bidan)
- Penghasilan keluarga
± Rp 2.000.000,00/bulan

8. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : suntik 3 bulan, pil KB, Lama : 3 tahun,pil 1tahun .
Komplikasi dari KB : Tidak ada, Rencana KB selanjutnya: suntik 3 bulan

9. Riwayat Ginekologi :

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis

 Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................

10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola minum : 6-7 gelas/hari alkohol Jamu Kopi
- Pola eliminasi :

BAK 4-5 cc/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam :
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 05.30 WIB
- Pola istirahat : 7-8 jam/hari, tidur terakhir jam : 05.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB/TB :69 kg/153 cm Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi :89x/menit Suhu : 37,5o C
Pernafasan :22x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Sklera : Ikterik/tidak

Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua

- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdarah/tidak, gigi caries/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada : aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum

Puting susu menonjol/masuk ke dalam

- Axilla : pembesaran kelenjar limfe/tidak
- Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah : tungkai simetris/asimetris kaki oedema

Reflek patella varises

3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen

Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebur

linea alba linea agra strie livide
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
b. TFU : ............tidak teraba..........., Kontraksi Uterus : Baik/lembek

Diastesis rectus abdomonis : Tidak ada

Kandung kemih : Kosong / penuh
Vulva Vagina : Lochea serosa, Bau (-)
Luka Jalan lahir : Ruptur/Episiotomi, bengkak/tidak, bersih/kotor, luka jahitan
bertaut/tidak, basah/kering
Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal)tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Ekstremitas : Tromboflebitis (ada/tidak, berapa lama 2 hari)
 4. Pemeriksaan laboratorium :
Cek lab tgl 29-09-2018
- Laboratorium lengkap. HB : 11,2 gr/dl
- CTG : janin................reaktif/tidak Goldar : A+
- USG : tidak dikaji Albumin: -
- Foto thorak : tidak dikaji Reduksi : -
- EKG : tidak dikaji HIV : NR
C. ANALISA / INTEPRETASI DATA HbSAG : -
P2002 Post partum hari ke-10 dengan tromboflebitis

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 28 September 2018 Jam : 09.00 WIB

1. Melakukan hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengerti dan bersedia dilakukan pemeriksaan.
2. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dan memahami kondisinya
saat ini.
3. menganjurkan ibu ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan
menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah caranya menggantung kaki lebih
dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah
adanya tekanan yaang kuat pada betis. Ibu bisa melakukannya
4. menganjurkan untuk kompres hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari
kompres panas tersebut tidak menekan kaki Pasien sehingga aliran darah tidak terhambat.
Ibu bisa cara melakukannya.
5. menyiapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin.

Kediri,

Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.