PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor :094/ /VIII/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran Rijadi Azikin, SKM M.Kes

2. Nama Pegawai yang diperintah Robingatul Ngadawiyah, Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan P4K
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Ds. Sidorejo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu)Hari
b. Tanggal berangkat Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali Agustus 2016
8. Pengikut Tanggal lahir
1.........................
2........................
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2016
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.36.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : Agustus 2016

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

Robingatul Ngadawiyah, Amd.Keb RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Kontrak Pembina
IV.a
 SPD No. : 094/ / VIII/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : Agustus 2016
Ke : Ds. Sidorejo

II. Tiba di : Ds. Sidorejo Berangkat dari : Ds. Sidorejo

Pada Tanggal : Agustus 2016 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal : Agustus 2016
Kepala
: Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : Agustus 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PA/KPA

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.