MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

BAGIAN 1 (DATA DASAR)

No. DATA
1 Nama Puskesmas

Alamat

Jenis Puskesmas

2 Kepala Puskesmas

3 Kabupaten/Kota

4 Provinsi

5 Nama Apoteker/Ka. Instalasi Farmasi

6 No. SIPA

7 Jumlah Apoteker

8 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian

9 Jumlah Tenaga Non Teknis Kefarmasian

BAGIAN 2 ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL OBSERVASI

JIKA JAWABAN ADA/YA MAKA BERNILAI 1 POIN

NO. KEGIATAN

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

1 Penanggung Jawab Apotek atau Instalasi Farmasi di Puskesmas adalah :

a. Apoteker

b. Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten Apoteker, D3 Kefarmasian, atau Sarjana Farmasi)

c. Tenaga Kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2 Instalasi Farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

a. Ada, ditetapkan dengan SK Ka. Puskesmas

b. Ada, tidak ditetapkan dengan SK Ka. Puskesmas

c. Tidak memiliki struktur organisasi

3 Tersedia kartu stok obat di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi

untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

a. Ya, untuk semua obat

b. Ya, untuk beberapa obat saja

c. Tidak ada kartu stok

B. PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Penggunaan lembar resep

 a. Lembar resep lengkap dengan (tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

b. Lembar resep tidak lengkap

c. Tidak menggunakan lembar resep

2 Pengkajian resep dilakukan oleh

a. Apoteker

b. Apoteker dan atau Tenaga Teknis Kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

c. Tenaga Kesehatan lain

3 Peracikan obat dilakukan oleh:

a. Apoteker

b. Apoteker dan atau Tenaga teknis kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

c. Tenaga Kesehatan lain

4 Penyerahan obat dilakukan oleh :

a. Apoteker

b. Apoteker dan atau Tenaga teknis kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

c. Tenaga Kesehatan lain

5 Ronde/Visite

a. Apoteker melakukan visite tim

b. Apoteker melakukan visite mandiri

c. Belum melakukan visite

BAGIAN 3 ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL OBSERVASI)

NO. KEGIATAN

A Kelengkapan Fasilitas (Alat dan Ruang)

1 Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2 Fasilitas penyimpanan Narkotik/Psikotropika
3 Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4 Fasilitas penyimpanan gas medik
5 Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6 Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7 Fasilitas Ruang Tunggu
8 Fasilitas Ruang PIO/Konseling
9 Fasilitas pengarsipan
10 Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan alfabe
atau kelas terapi

11 Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)

12 Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan (terkunci, ada teralis)
13 Jenis obat generik yang terdapat di gudang puskesmas sesuai dengan daftar obat
kebutuhan puskesmas

B STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Pengelolaan sediaan obat dan bahan medis habis pakai meliputi :
a. Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan, dan pengarsipan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
2 Pelayanan farmasi klinik meliputi :
a. Pengkajian resep, penyerahan obat, dan pemberian informasi obat
b. Pelayanan informasi obat (PIO)
c. Konseling;
d. Ronde/visite pasien (Khusus pasien rawat inap)
e. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat;
f. Pemantauan terapi obat;
g. Evaluasi penggunaan obat
h. Pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care)
C ADMINISTRASI UMUM
1 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2 Pencatatan dan pengarsipan laporan psikotropika
3 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan kesehatan
4 Pengarsipan resep
5 Pengarsipan catatan pengobatan pasien
6 Pengarsipan hasil pemantaun terapi obat
D PELAYANAN FARMASI
1 Penulisan resep dilakukan oleh :
a. Dokter/Dokter Gigi
b. Perawat/Bidan
2 Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan
a. Persyaratan administratif (kelengkapan resep)
b. Kesesuaian Farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll)
3 Tanpa persediaan obat racikan untuk lebih dari satu hari
4 Tanpa penggunaan blender sebagai alat peracikan
5 Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
6 Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien meliputi
a. Aturan Pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
f. Cara penyimpanan obat
7 Pelaksanaan konseling olah apoteker yang didokumentasikan
8 Pelaksanaan pemberian informasi obat oleh Apoteker yang didokumentasikan
9 Pelaksanaan pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care)
10 Melakukan monitoring efek samping obat
11 Pendokumentasian kesalahan pengobatan (Medication error)
E EVALUASI
1 Evaluasi yang dilakukan meliputi
a. Sumber Daya Manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik
2 Pengukuran capaian pelayanan
a. Survey kepuasan konsumen
b. Penyediaan kotak saran
3 Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut
BAGIAN 4 PERTANYAAN TERBUKA (ISILAH SESUAI JAWABAN RESPONDEN)

No. KEGIATAN
1 Jumlah Apoteker yang mengikuti kursus /pelatihan farmasi klinik dalam 3 tahun terakhir
2 Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data yang pelatihan farmasi klinik)

BAGIAN II

A KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

B PELAYANAN KEFARMASIAN
BAGIAN III

A KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

B STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

C ADMINISTRASI UMUM
D PELAYANAN FARMASI
E EVALUASI

SKOR
A 60 - 76
B 52- 59
C 42 - 51
D 31 - 41
E 0 - 30

Harapan dan saran

Catatan petugas monitoring

 Apoteker,

(………………………………………..)

Kepala Puskesmas,

(………………………………………..)
G PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

KETERANGAN
:

: S1 Farmasi :……………orang ; D3 Farmasi:……………orang ; AA : ……………orang

: ……………orang

DA HASIL OBSERVASI

KEGIATAN ADA/YA TIDAK

AN DI PUSKESMAS
asi Farmasi di Puskesmas adalah :

ten Apoteker, D3 Kefarmasian, atau Sarjana Farmasi)

an tenaga kesehatan

m pada Struktur Organisasi Puskesmas

Ka. Puskesmas

tuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi

ngeluaran obat
ulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

s Kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

s kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

s kefarmasian (AA, D3 Kefarmasian, Sarjana Farmasi)

DA HASIL OBSERVASI)

KEGIATAN ADA/YA TIDAK

menjamin stabilitas obat

otik/Psikotropika
an berbahaya/mudah terbakar

m keadaan bersih
alam keadaan bersih

di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan alfabet

api dengan berita acara (wawancara)

di gudang yang menjamin keamanan (terkunci, ada teralis)
dapat di gudang puskesmas sesuai dengan daftar obat

an bahan medis habis pakai meliputi :

an pengarsipan
i pengelolaan

ahan obat, dan pemberian informasi obat

sus pasien rawat inap)

ran efek samping obat;

i rumah (Home Pharmacy Care)

n pelaporan narkotika
n laporan psikotropika
n pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan kesehatan

batan pasien
un terapi obat
 sesuai dengan
(kelengkapan resep)
bentuk sediaan, potensi, dosis, dll)
gi, efek samping, interaksi, dll)
kan untuk lebih dari satu hari
sebagai alat peracikan
tiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
rmasi obat kepada pasien meliputi

apoteker yang didokumentasikan

ormasi obat oleh Apoteker yang didokumentasikan
armasian di rumah (Home Pharmacy Care)
samping obat
an pengobatan (Medication error)

tindak lanjut
H SESUAI JAWABAN RESPONDEN)

KEGIATAN HASIL KETERANGAN

ti kursus /pelatihan farmasi klinik dalam 3 tahun terakhir
ntifikasi data yang pelatihan farmasi klinik)

SKOR SKOR MAKS.

ASIAN DI PUSKESMAS 9

15

DAN RUANG) 13

16
6
11
6

76

HASIL
AMAT BAIK
BAIK
CUKUP
KURANG
BURUK
Petugas monitoring,

(………………………………………..)
SKOR
SKOR