DPJP : ……………………………………..

Ruang / Kelas : ………………………………………… Tanggal / Jam : ………………………

ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
DIISI OLEH BIDAN KAMAR BERSALIN
ALERGI
¨ Obat (sebutkan) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
¨ Bukan Obat (sebutkan) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
¨ Tidak diketahui ¨ Tidak ada alergi
A. DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : …………………………………………………… Nama : ……………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………… Tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : …………………………………………………… Agama : ……………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………… Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………
Jenis Kunjungan : ¨ Datang sendiri ¨ Lainnya ………………………………………………….
Rujukan dari : ¨ Puskesmas ………………...…… ¨ Bidan …………………... ¨ Lainnya ……………
Pasien masuk dari : ¨ IGD : ¨ Poliklinik
Cara masuk : ¨ Jalan : ¨ Kursi roda ¨ Brancart
Membawa obat sendiri : ¨ Tidak : ¨ Ya, bila Ya, diberikan ke petugas ¨Tidak ¨Ya
Obat-obatan yang di bawa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
B . DATA SUBYEKTIF
1 . KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 . RIWAYAT HAID : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Menarche : ……………………………………………………… HPHT : ……………………………………………………
Siklus : Teratur / Tidak : ……………………………………………………… HPL : ……………………………………………………
Lama / Jumlah : ……………………………………………………… Keluhan : ……………………………………………………
3 . STATUS PERKAWINAN
Kawin …………………………… lama ……… …………………… ……………………. ……………….. bulan / tahun
4 . RIWAYAT KEHAMILAN
G ………………………………. P ……………………..……… A …………………...…………… Hidup …………………………………….…
Tgl. Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan Anak
No.
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB Sekarang

5 . RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Pernah dirawat / operasi
Kapan : ………..
6 . RIWAYAT PENYAKIT PADA KEHAMILAN SEKARANG
Penyakit penyerta Kehamilan sekarang : ¨ Tidak ada ¨ Ada, (lihat pilihan dibawah ini)
¨ Asma Mulai tahun ………………………………. Dalam Terapi …………………………………………
¨ Penyakit Jantung Mulai tahun ………………………………. Dalam Terapi …………………………………………
¨ Diabetes Mulai tahun ………………………………. Dalam Terapi …………………………………………
¨ Hipertensi Mulai tahun ………………………………. Dalam Terapi …………………………………………
¨ Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 . RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
¨ Hamil kembar ¨ Asma ¨ Hipertensi ¨ Lainnya ……………………………..
¨ Diabetes ¨ Penyakit Jantung
8 . RIWAYAT GINEKOLOGI
¨ Kanker kandungan ¨ Myoma/kista ¨ Cervisitis kronis
9 . RIWAYAT KB
Metode KB yang pernah dipakai : ………………… lama : …………………………
Komplikasi dari KB ¨ Perdarahan ¨ Lainnya ……………………………..
10 . POLA MAKAN / MINUM / ELIMINASI / PSIKOSOSIAL
Pola makan : ……………………………….. kali / hari
Pola minum : ………………………………… cc / hari
Lanjutan Assesmen awal kebidanan & Kandungan
Pola Eliminasi : BAK : …………….. Kali/hari : Warna : ……. ………… BAK terakhir jam ………………..
BAB : …………….. Kali/hari : Karakteristik : ……. ………… BAK terakhir jam ………………..
Pola istirahat : Tidur : Jam/hari : Tidur terakhir jam : ….. …………………
11 . DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL
Rumah tinggal ¨ Rumah milik sendiri ¨ Kost/kontrak ¨ Lainnya : …………………………………
Tinggal bersama ¨ Sendiri ¨ Suami/Anak ¨ Lainnya : …………………………………
Penanggung jawab dalam kondisi darurat : ……………………. Hubungan dengan pasien …………………………
Telepon
Rumah/kantor : …………………………….. Hp : ……………………………………………………..
Status Emosional ¨ Cemas ¨Kooperatif ¨ Depresi ¨ Lainnya : ………………
Aktivitas ¨ Mandiri ¨Dibantu ¨ Lainnya : …………………..
Sosial suport dari ¨ Suami ¨Orang Tua ¨ Mertua ¨ Lainnya : ………………
Penerimaan klien terdapat kehamilan ? Persalinan ini ¨ Diharapkan ¨ Tidak diharapkan
C . DATA OBYEKTIF
1 . KELUHAN UTAMA
Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Cukup ¨ Lemah kesadaran …………………………………………………………….
T : ……………….. mmHg N : ………………. Kali/mnt S: …………….….. 0C R: ……………... Kali/mnt
Tinggi Badan : …….. cm Berat badan : ……….. kg Berat badan sebelum hamil : ……… kg Lila : ……….. Cm
Pemakaian alat bantu ¨ Kacamata (+)/(-) ………. ¨Lensa kontak ¨ Gigi palsu ¨Lainnya ……………..
2 . PEMERIKSAAN FISIK
Mata ¨ Pandangan kabur ¨ Lainnya ……………………………………………………………………………………………………….
Sclera ¨ Icterik ¨ Anlcterik ¨Konjungtiva ¨ Anemis ¨ Tak anemis
Kepala ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Telinga ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Hidung ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Tenggorokan ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Leher ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Dada ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Jantung ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Paru-paru ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Abdomen ¨Normal ¨Kelainan ……………………………………………………………………….
Anggota gerak Atas ¨Oedema ¨Tidak Oedema ¨ ………………………………………………
Anggota gerak Bawah ¨Oedema ¨Tidak Oedema ¨ ………………………………………………
3 . PEMERIKSAAN KHUSUS
a . Dada : ¨Mammae Simetris/Asimetris ¨Aerola Hiperpigmentasi
: ¨Putting Susu Menonjol/Tidak ¨Kolostrum (+) / (-)
b . Abdomen
Inspeksi : ¨ Luka bekas OP ¨Linea Nigra ¨Striae Albican
: ¨Linea Alba ¨Striae Lividae
Palpasi : Leopold I : TFU ……………. cm
Leopold II : ¨ Punggung Kanan ¨Punggung kiri
Leopold III : ¨ Kepala ¨Bokong
Leopold IV : ¨ Floating ¨Engaged
Auskultasi : Djj : …….. kali/mnt ¨ Teratur ¨ Tidak teratur
HIS / Kontraksi : ……. Kali/mnt Durasi …….. detik ¨ Detik ¨ Kuat ¨ Sedang ¨Lemah
c . Ano Genital
Inspeksi : Pengeluaran per Vagina ¨Darah ¨Lendir ¨Air ketuban ¨Lainnya …………
Vagina Toucher : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lain - lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 . PEMERIKSAAN PENUNJANG
a . Laboratorium : HB ……………………………. Leukosit : ………………. HCT : …………………………………………
Eritrosit : ………………………………… Trombosit : ……………….
b . Golongan darah : …………………………………. PT : ………………. APTT : ………………………………………….
HBSAG : ………………. Protein urine : ………………………….
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. RESIKO JATUH
ASSESMEN FAKTOR RESIKO JATUH DEWASA Nilai Skor Pasien
1 Riwayat Jatuh (Tidak termasuk) Tidak 0
kecelakaan kerja dan lalu lintas Ya 25
2 Diagnose sekunder Tidak 0
Ya 15
3 Menggunakan alat bantu Tidak ada/bedrest/dibantu perawat 0
Kruk / tongkat 15
Alat sekitar mis : kursi, meja, (perabot) 30
Lanjutan Assesmen awal kebidanan & Kandungan
4 Gaya Berjalan Normal/bedrest/kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu 20
5 . Status Mental Menyadari kemampuan 0
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 15
6 . Menggunakan infuse/ heparin Tidak 0
(pengencer darah) Ya 20
7 . Medikasi Sedative 10
Post Anestesi umum dan regional 20
dalam 24 jam terakhir
Tidak 0
TOTAL SKOR 180
Resiko Jatuh : ¨ Rendah, skor: 0-24 ¨Sedang, skor 35-44 : ¨Tinggi, skor : > 45

A . ASSESMEN NYERI
Nyeri : ¨Tidak ¨Ya Bila ya, Skala : …………………………………..
Deskripsi Nyeri P : …………………………………………………… Karakter nyeri
Q : …………………………………………………… ¨Tidak nyeri Skor : 0
R : …………………………………………………… ¨…………………..
S : …………………………………………………… ¨Nyeri sedang Skor : 4 - 6
T : …………………………………………………… ¨Nyeri berat Skor : 7 -10

B . ASSESMEN NYERI
Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment)

PENILAIAN SKOR Resiko Malnutrisi

IMT ¨Resiko rendah Skor : 0
Prementasi kehilangan BB yang tidak di harapkan ¨Resiko sedang Skor : 1
Efek dari penyakit yang di derita ¨Resiko tinggi Skor : > 2
Total skor

C . ANALISA DAN PENATALAKSANAAN KEBIDANAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sragen , ………………………………………….. Jam …………………. WIB

Bidan Yang Mengkaji

( …………………………………………………………….. )
Nama jelas dan tanda tangan