RM ____ No RM :

Nama : L / P
INFORMASI DAN PENOLAKAN Tgl Lahir : NIK:
PEMERIKSAAN RAPID TEST Bangsal :
COVID-19 ANTIBODI Tulis identitas pasien dengan jelas atau tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA
INFORMASI PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19 ANTIBODI
DPJP/ Dokter Pengirim : ……………………………………………
Pemberi informasi : …………………………………………….
Penerima informasi / persetujuan : …………………………………………….
NO ISI INFORMASI KET*
1 Rapid tet Covid-19 antibodi direkomendasikan / diajukan permintaan oleh DPJP atau TIM
Covid-19 RSU Rizky Amalia
2 Pemeriksaan rapid test Covid-19 antibodi bukan untuk diagnosa Covid-19
3 Pengerjaan rapid test Covid-19 antibodi dilakukan oleh Laboratorium RSU Rizky Amalia
4 Hasil rapid test Covid-19 antibodi akan dilaporkan pada dinas terkait
5 Bila hasil rapid test Covid-19 antibodi “Reaktif”, bersedia dirujuk ke dinas terkait atau RS
Rujukan Covid-19, untuk dilakukan pemeriksaan PCR (Swab)
6 Bila hasil rapid test Covid-19 antibodi ”Non-Reaktif”, bersedia dilakukan rapid test Covid-19
ulang setelah pemeriksaan pertama.
7 Hasil rapid test Covid-19 antibodi “Reaktif” tidak menyatakan diagnosis Covid-19, dan hasil
“Non-Reaktif” juga tidak menyatakan bebas Covid-19
8 Biaya yang ditimbulkan dari pemeriksaan rapid test Covid-19 antibodi dibebankan
sepenuhnya kepada pasien

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tandatangan pasien
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau /berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tandatangan pasien
tanda / paraf dikolom kanannya, dan saya telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19 ANTIBODI
Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : …………………….................... ( L / P )
Tgl Lahir : ....................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya pemeriksaan RAPID TEST COVID-19 ANTIBODI
Terhadap saya / ……………………………… saya:
Nama : ....................……………….. ( L / P )
Tgl Lahir : ..............................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya pemeriksaan rapid test Covid-19 antibodi tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, dan saya juga memahami bahwa pemeriksaan ini bukan untuk menegakkan diagnosis Covid-19.
Dikarenakan saya menolak dilakukan pemeriksaan rapid test Covid-19 antibodi, maka kami akan mengikuti peraturan
rumah sakit yang berlaku, termasuk memahami dan menyetujui apabila tidak dapat dilakukan perawatan di RSU Rizky
Amalia.
Sragen, Tgl ................................ Jam …………. WIB
Yang menyatakan Saksi - saksi Pemberi Informasi

( …………..…………..) ( …………….……..) ( ……………………..) ( ……………..………..)

Keterangan :
* Beri tanda ✓ pada kolom RM v.04.00