ardi blog

JUMAT, 05 OKTOBER 2012

contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Klien resume 1

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 21 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama klien : An.R

Umur : 1 tahun
Diagnosa medis : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,60C, turgor

elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

tidak anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya

klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan

Analisa data
 1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,

klien gelisah dan menangis terus.

-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan

pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2

kali

-Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis,

klien tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/

tidak adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

21/7/08
Jam 1 1.Memberikan kompres air biasa
10.15 kepada klien.
WIB
2.Membuka pakaian klien dan
memakaikan klien pakaian yang
tipis dan menyerap keringat
3.Memasang infus klien yaitu
cairan RL 20 gtt/m.
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Ibu klien mengatakan panas anaknya
berkurang dan anaknya sudah mulai
tenang
Objektif
-Klien sudah diberi kompres air biasa
-Klien mengenakan pakaian yang tipis
dan menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
-Klien mau minum sedikit-sedikit
 4.Menganjurkan ibu klien
memberikan klien banyak minum
6-8 gelas sehari.
5.Memonitor suhu secara ketat
untuk melihat adanya perubahan
suhu yang ekstrem
2 Subjektif
1.Memasang infus klien yaitu
cairan RL 20 gtt/m
2.Memberikan klien minum air
putih : habis ± 200 cc
3.Memperhatikan kelancaran
tetesan infus : infus RL berjalan
lancar
4.Mengobservasi intake dan
output cairan klien : output cairan
± 250 cc (BAK) , intake ± 400cc
(minum dan Infus)
5.Mengkaji tanda dan gejala
terjadinya dehidrasi seperti
melihat mukosa bibir, turgor kulit
dan TTV.
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
-Suhu terakhir klien 37,60C
Analisa
Masalah hipertermi teratasi sementara,
klien diperbolehkan pulang oleh dokter
yang merawat, bila infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat yang
diberikan, memberi kompres, dan segera
kembali keRumah sakit bila demamnya
tidak berkurang dan awasi terjadinya
kejang.
-Ibu klien mengatakan klien hanya
sedikit minum, muntah tidak ada lagi,
BAB 1 kali, encer dan berbuih.
Objektif
-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m
berjalan lancar
-Klien mau meminum air yang diberikan
(± 200 cc)
-Muntah tidak ada lagi
-Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u
klien lemah, BAB 1 kali
Analisa
Masalah risiko kekurangan volume
cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk
sementara. Klien diperbolehkan pulang
Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien
disarankan agar tetap memenuhi intake
cairan klien dan segera kembali ke
Rumah Sakit bila demam, BAB dan
muntah berterusan dan kondisi klien
makin lemah.
Analisa
 HB 11,6 gr% 10-15 gr% Normal
Leucocit 11.000/mm3 5000-10.000/mm3 Normal
Trombocyt 225000/mm3 150.000-450.000 Normal
Hematokrit 36% 29-40% Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas

normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 2

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 22 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. J

Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis. Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus

diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya

klien tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari

telunjuknya tidak diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya

yang putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

2. -Data subjektif

Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

-Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin

diesel. Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

22/7/08 Jam 12.20 WIB
Jam 1 1.Menjelaskan pada klien secara
10.15 sederhana tentang tindakan
WIB amputasi yang akan dilakukan :
jari telunjuk klien sudah hancur
sehingga tidak bisa disambung
lagi
2.Membantu
pelaksanaan tindakan amputasi
pada jari telunjuk kanan klien
3.Menganjurkan klien
menanyakan bila ada hal yang
ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal
dan nonverbal : klien tampak
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien
berdoa sebelum dilakukan
2 tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman
untuk klien : posisi supinasi
2.Memberikan analgetik kepada
klien sesuai terapi pemberian yaitu -Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada
klien penyebab timbulnya nyeri :
adanya luka amputasi dan reaksi
anestesi yang sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang
tekhnik napas dalam mengurangi
nyeri yaitu dengan menarik napas
melalui hidung , tahan 2-3 detik
lalu hembuskan secara perlahan
melalui mulut.
3 Subjektif
Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat cemasnya
berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
tenang
-Klien mengerti tentang alasan tindakan
yang telah dilakukan : jari telunjuk
tidak bisa disambung lagi karena sudah
hancur.
-Klien mengangguk-anggukkan
kepalanya saat mendengar penjelasan
dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya
nyeri yaitu karena adanya luka amputasi
damefek anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam untuk mengurangi
nyeri.
Analisa
Masalah nyeri belum teratasi
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri
yang ada kuat sekali.

1.Melakukan perawatan luka pada
klien dengan tekhnik septik dan
aseptik : luka dianestesi, lalu
dibersihkan dengan H2O2, bilas
dengan NaCl sampai luka bersih.
2.Memberikan injeksi ATS dan
antibiotika, sesuai perogram
pengobatan yaitu 1 ampul
3.Menjelaskan pada klien
pentingnya menjaga kebersihan
luka yaitu untuk mencegah
terjadinya infeksi yang dapat
memperparah kondisi luka.
4.Menjelaskan pada klien agar
memakan obat yang diberikan dan
melakukan kontrol ke Rumah
Sakit setelah obat yang diberi
habis.
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 15 gr% 12-14 gr%
Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3
Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000
Hematokrit 46% 36-46%
-Klien mengatakan akan mengikuti
nasehat yang diberikan perawat untuk
menjaga kebersihan luka, makan obat
dan melakukan kontrol bila obat habis.
Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
ditutup dengan kassa steril
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
program pengobatan (injeksi dan oral)
-Klien sudah dijelaskan tentang
pentingnya menjaga kebersihan luka,
memakan obat yang diberikan serta
kontrol bila obat habis
Analisa
Masalah risiko infeksi untuk sementara
dapat dicegah/ tidak terjadi
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.
Analisa
Normal
Normal
Normal
Normal
 Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada

dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 3

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 23 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Ny.S

Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Fraktur terbuka humerus dextra

1. Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor

elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

tidak anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan

pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

-Data Objektif

Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang

mengalami fraktur.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

dan tulang.

2. - Data subjektif

Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti

sediakala.

-Data Objektif

Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

3.- Data subjektif

Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk

bergerak.

- Data objektif

Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

23/7/08
Jam 1 1.Mengatur posisi yang nyaman
10.15 untuk klien : posisi supine
WIB
2.Memberikan anestesi pada area
luka dan fraktur sebelum
dibersihkan untuk mencegah nyeri
3.Membersihkan luka dengan
tekhnik septik dan aseptik :
dibersihkan dengan H2)2 lalu
dibilas dengan NaCl.
4.Membantu pemasangan bidai/
spalk pada area fraktur untuk
fiksasi/ mencegah terjadinya
dislokasi
5.Memberikan ketorolak 1 ampul
sesuai program pengobatan untuk
mengurangi nyeri
Jam 12.30 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri pada area luka
dan fraktur berkurang
Objektif
-Klien tampak mulai tenang, sesekali
tampak masih meringis kesakitan
-Klien nyaman dengan posisi supine
-Area luka pada fraktur sudah di hecting
( 2 buah) dan area fraktur sudah dipasang
spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak1 ampul
Analisa
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri
belum teratasi, klien dipindahkan ke
ruang rawat
Planning
Tindakan dihentikan

2 1.Menjelaskan pada klien tentang Subjektif

tindakan yang dilakukan yaitu -Klien mengatakan setelah mendapat
menjahit luka dan memasang penjelasan dari perawat rasa cemasnya
spalk pada area fraktur berkurang

2.Mengajak klien bercerita saat Objektif

melakukan tindakan untuk -Klien tampak mengangguk-anggukkan
mengalihkan perhatian klien kepalanya saat diberi penjelasan tentang
terhadap rasa nyeri kondisinya
-Klien tampak senang diajak
3.Menganjurkan klien berkomunikasi
menanyakan hal-hal yang ingin -Klien aktif bertanya tentang kondisi
diketahuinya : mencegah luka dan fraktur dilengannya
ketidaktahuan yang dapat
meningkatkan kecemasan klien Analisa
Masalah teratasi, klien dipndahkan ke
ruang rawat

Planning
 Tindakan dihentikan

3 1.Mengatur posisi yang nyaman Subjektif

untuk klien : posisi supine -Klien mengatakan mengerti tentang
tujuan immobilisasi yaitu untuk
2.Menjelaskan pada klien tujuan mencegah terjadinya pergeseran pada
immobilisasi : mencegah dislokasi tulang yang patah
dan untukfiksasi
Objektif
3.Meminta keluarga membantu -Klien merasa nyamana dengan posisi
memenuhi kebutuhan klien untuk supine
sementara : memberi makan dan -Klien dapat menyebutkan tujuan
minum serta membantu klien immobilisasi
BAK -Keluarga membantu dalam memenuhi
kebutuhan klien
4.Memindahkan klien dengan hati- -Klien dipindahkan keruang rawat
hati terutama pada area fraktur
untuk mencegah terjadinya Analisa
dislokasi saat klien dibawa untuk Masalah belum teratasi
Rontgen.
Planning
Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik

-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 12 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 8200/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 36-46% Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 4

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 24 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD
Nama psien : An.M
Umur : 7 tahun
Diagnosa medis : CKR

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,60C, turgor

elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

tidak anemis.

Disability and drug

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal

kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien

dianjurkan beristirahat.

Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak

begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.

-Data Objektif

Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan

muntah tidak ada, nadi 98x/m.

Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

2.-Data Subjektif

Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.

-Data Objektif
Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi
luka kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.
Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala
Implementasi dan evaluasi
Tanggal No dx Implementasi
24/7/08
Jam 1 1.Mengatur posisi klien yang
10.15 dapat memfasilitasi drainase vena
WIB dari otak : posisi kepala
ditinggikan 300
2.Memberikan oksigen 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran
klien : tingkat kesadaran compos
mentis
4.Mengkaji reflek kornea dan
pupil serta gerakan mata klien
dengan memberikan rangsangan
cahaya dan sensasi
5.Mengevaluasi gerakan motorik
dan sensorik klien : klien diminta
menggerakkan seluruh anggota
tubuh sesuai dengan perintah
perawat
6.Mengantar klien melakukan
pemeriksaan CT-Scan
2 1.Mengkaji keadaan luka : kondisi
luka sebelumnya kotor dan saat
tiba di IGD luka sudah
dibersihkan.
Evaluasi
Subjektif
-Klien mengatakan kepalanya masih
terasa pusing
Objektif
-Posisi klien berbaring dengan kepala
ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
-Tingkat keadaran klien compos mentis
-Pupil dan kornea berekasi normal saat
diberi rangsang cahaya.
-Uji Reflek dan motorik klien baik
-Hasil CT-Scan : klien mengalami
cedera kepala ringan, tidak terjadi EDH
ataupun ICH
Analisa
Masalah risiko gangguan perfusi
cerebral tidak terjadi
Planning
Tindakan dipertahankan sebagai upaya
preventif, klien dianjurkan kembali ke
Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri
kepala hebat, muntah dan penurunan
tingkat kesadaran.
Subjektif
-
Objektif
 2.Melakukan perawatan luka pada
area kepala dengan
memperhatikan tekhnik septik dan
aseptik : luka dianestesi,
dibersihkan dengan H2O2 lalu
dibilas dengan NaCl
3.Membantu melakukan anestesi
lokal dan hecting dikepala
-Terdapat 3 buah jahitan pada kepala
klien
-Luka sudah dijahit, dibersihkan dan
ditutupi kassa steril
-Klien sudah mendapatkan injeksi ATS
1 ampul
-Klien menganggukkan kepalanya saat
diberitahu agar tidak memegang area
luka

4.Menutup area luka dengan kassa Analisa

steril Masalah risiko terjadinya infeksi untuk
sementara tidak terjadi, klien
5.Memberikan injeksi ATS sesuai diperbolehkan pulang
program pengobatan 1 ampul
Planning
6.Menganjurkan kepada ibu klien Ibu klien diingatkan kembali untuk
dan klien selalu menjaga kontrol ulang ke Rumah Sakit
kebersihan area luka dan atau Puskesmas.
melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas
(membuka jahitan dan
melanjutkan pengobatan)

Evaluasi diagnostik

- Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya

fraktur, edema dan perdarahan di otak.

- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 13 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 10.500/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 39% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 5

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 25 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.A

Umur : 15 tahun
Diagnosa medis : Demam Thipoid

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,70C, turgor

tidak elastis, nadi teraba lemah dan cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak

pucat, konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur.

Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak

berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke

Rumah Sakit).

Data tambahan

Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak

enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang

didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit

berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa keperawatan
Analisa data

1.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak

mau, perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.

Data Objektif

-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.

-Badan klien teraba hangat, suhu 38,70C.

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang dan

peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan

terasa kering.

Data objektif

-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,70C, mukosa bibir kering, turgor

kulit tidak elastis, lidah kotor.

Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

25/7/08
Jam 1 1.Memonitor tanda-tanda
10.15 kekurangan cairan seperti :
WIB mukosa bibir kering, urine kurang,
turgor tidak elastis, bibir pecah-
pecah
2.Memonitor TTV terutama
adanya peningkatan suhu yang
sekstrem
3.Memasang infus cairan RL
guyur utk kolf pertama dan
selanjutnya 30 gtt/m
4.Menganjurkan klien banyak
minum untuk memenuhi
kebutuhan cairan : klien hanya
minum sedikit (200 cc)
Jam 12.00 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan badannya masih
terasa lemas dan lemah, nafsu makan
belum ada, minum mau sedikit-sedikit.
Objektif
-Klien tampak lemah, mukosa bibir
kering, turgor tidak elastis, lidah kotor,
tenggorokan terasa kering.
-TTV TD 100/80mmHg, nadi 78x/m,
suhu 380C
-Infus terpasang cairan RL kolf ke 2 = 30
gtt/m, jalan lancar.
-Status cairan selama di IGD: Intake
cairan ± 800cc (minum 200 cc dan IVFD
700cc), output cairan ± 200 cc)
Analisa
 5.Mengobservasi intake dan
output cairan klien selama di
IGD : intake ± 500 cc (minum
dan IVFD), output (urine) ± 200cc
2 1.Memonitor TTV terutama
adanya peningkatan suhu yang
sekstrem
2.Memasang infus cairan RL
guyur utk kolf pertama dan
selanjutnya 30 gtt/m
3.Memberikan kompres air biasa
kepada klien
4.Menganjurkan klien
menggunakan pakaian tipis dan
menyerap keringat
5.Menganjurkan klien banyak
minum untuk memenuhi
kebutuhan cairan : klien hanya
minum sedikit (200 cc)
6. Menjelaskan kepada
klien/keluarga pentingnya intake
cairan yang cukup yaitu
memenuhi kebutuhan cairan klien
dan dapat membantu menurunkan
suhu.
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 10,4 gr% 12-14 gr%
Leucocit 4600/mm3 5000-10.000/mm3
Trombocyt 150.000/mm3 150.000-450.000
Hematokrit 30% 36-46%
Masalah kekurangan cairan terpenuhi di
IGD, klien dipindah keruang rawat.
Planning
Tindakan dilanjutkan diruangan untuk
perbaikan dan mempertahankan volume
cairan klien
Subjektif
-Klien mengatakan badannya sudah
terasa sedikit enak, rasa dinginnya
berkurang
Objektif
-Suhu klien masih tinggi 380C, akral
teraba hangat
-Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m berjalan
lancar.
-Klien dikompres dengan air hangat
-Klien memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
-Minum klien masih sedikit 200 cc
-Klien/ keluarga tampakmenganguk-
anggukkan kepala ssat diberi penjelasan
tentang pentingnya intake cairan yang
adekuat yaitu untuk mempertahankan
volume cairan tubuh juga untuk
membantu menurunkan suhu.
Analisa
Masalah hipertermi belum teratasi, klien
dipindahkan keruang rawat.
Planning
Tindakan dihentikan, dilanjutkan di
ruang rawat
Analisa
Rendah
Rendah
Normal
Rendah
Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan

selanjutnya diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien

dirawat di ruangan jadi diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 6

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 26 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. AL

Umur : 69 tahun
Diagnosa medis : Hernia scrotalis

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,60C, turgor

tidak elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan

didaerah simpisis.

Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan

Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri.

Bengkak baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada

daerah simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok

dubur) didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada

ditemukan massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak

pernah mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati

karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut

-Data Objektif

-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak

(Nadi 90x/m, RR 22x/m).

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses

2. -Data subjektif

-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu

menanyakan apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif

-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien

diharuskan menjalani operasi cyto.

-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan

dilakukan.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

26/7/08 Jam 13.00 WIB
Jam 1 1.Memberikan posisi yang Subjektif
10.15 nyaman kepada klien : klien -Klien mengatakan masih merasakan
WIB nyaman dengan posisi berbaring nyeri didaerah yang bengkak, tetapi
telentang/ supine bengkaknya sudah berkurang sejak
disuntik.
2.Mengkaji intensitas dan skala
nyeri klien : nyeri berterusan, Objektif
skala 6-7, klien mengatakan nyeri -Klien merasa nyeman dengan posisi
tersebut terasa sangat mengganggu supine
sekali -Nyeri sudah berkurang setelah klien
mnedapatkan injeksi ketorolak 1 ampul
3.Mengajarkan klien tekhnik intensitas berterusan tetapi skalanya
relaksasi mengurangi nyeri yaitu sudah menurun 4-5
dengan tekhnik napas dalam -Klien dapat mendemonstrasikan
(menarik napas dalam melalui tekhnik napas dalam untuk
hidung, tahan 3-5 detik lalu memngurangi nyeridan dirasakan klien
dihembuskan perlahan-lahan dapat membantu mengurangi nyeri
melalui mulut).
Analisa
 4.Memberikan injeksi ketorolak 1
ampul untuk mengurangi nyeri
2 1.Mengkaji tingkat kecemasan
klien : tingkat kecemasan sedang
(6-7), klien tampak gelisah
2.Menjelaskan kepada klien
tentang tindakan operasi yang
akan dilakukan : bila tidak
dioperasi akan menimbulkan
komplikasi lanjut seperti
gangguan perkemihan dan
pencernaan
4.Menjelaskan kepada klien setiap
melakukan tindakan : tujuan
pemasangan infus (terapi cairan
dan obat-obatan) dan pemberian
injeksi ketorolak (analgetik).
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 11 gr% 12-14 gr%
Leucocit 6300/mm3 5000-10.000/mm3
Trombocyt 247.000/mm3 150.000-450.000
Hematokrit 33% 36-46%
Masalah teratasi
Planning
Tindakan dipertahankan sampai klien
dibawa kekamar operasi.
Subjektif
-Klienmnegatakan cemas berkurang
setelah dia mengerti tujuan dilakukan
tindakan operasi yang dilakukan
Objektif
-Kecemasan klien berkurang, terlihay
dari sikapklien yang sudah tenang/ tidak
gelisah
-Klien sudah dapat menerima tindakan
yang dilakukan dan mau mengikuti
semua prosedur yang dilakukan
terhadapnya
Analisa
Masalah cemas terhadap tindakan
invasif yang akan dilakukan teratasi
Planning
Tindakan dipertahankan sambil terus
memberikan support kepada klien
sampai klien diantar ke kamar operasi
Analisa
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan

trombocyt berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak

2 kantong.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 7

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 28 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. R

Umur : 35 tahun
Diagnosa medis : Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,50C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis. Tekanan darah 110/80 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan

kanannya karena terasa nyeri.

Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien

mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1,

juga terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang

robek.

Data Objektif

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,

-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

2. Data subjektif

Data objektif

-Luka tampak kotor

Diagnosa keperawatan :

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel.

Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

22/7/08 Jam 12.20 WIB
Jam 1 1.Menjelaskan pada klien secara
10.15 sederhana tentang tindakan
WIB amputasi yang akan dilakukan :
jari telunjuk klien sudah hancur
sehingga tidak bisa disambung
lagi
2.Membantu
pelaksanaan tindakan amputasi
pada jari telunjuk kanan klien
3.Menganjurkan klien
menanyakan bila ada hal yang
ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal
dan nonverbal : klien tampak
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien
berdoa sebelum dilakukan
2 tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman
untuk klien : posisi supinasi
2.Memberikan analgetik kepada
klien sesuai terapi pemberian yaitu -Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada
klien penyebab timbulnya nyeri :
adanya luka amputasi dan reaksi
anestesi yang sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang
tekhnik napas dalam mengurangi
nyeri yaitu dengan menarik napas
melalui hidung , tahan 2-3 detik
lalu hembuskan secara perlahan
melalui mulut.
3 Subjektif
Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat cemasnya
berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
tenang
-Klien mengerti tentang alasan tindakan
yang telah dilakukan : jari telunjuk
tidak bisa disambung lagi karena sudah
hancur.
-Klien mengangguk-anggukkan
kepalanya saat mendengar penjelasan
dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya
nyeri yaitu karena adanya luka amputasi
damefek anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam untuk mengurangi
nyeri.
Analisa
Masalah nyeri belum teratasi
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri
yang ada kuat sekali.

1.Melakukan perawatan luka pada
klien dengan tekhnik septik dan
aseptik : luka dianestesi, lalu
dibersihkan dengan H2O2, bilas
dengan NaCl sampai luka bersih.
2.Memberikan injeksi ATS dan
antibiotika, sesuai perogram
pengobatan yaitu 1 ampul
3.Menjelaskan pada klien
pentingnya menjaga kebersihan
luka yaitu untuk mencegah
terjadinya infeksi yang dapat
memperparah kondisi luka.
4.Menjelaskan pada klien agar
memakan obat yang diberikan dan
melakukan kontrol ke Rumah
Sakit setelah obat yang diberi
habis.
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 15 gr% 12-14 gr%
Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3
Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000
Hematokrit 46% 36-46%
-Klien mengatakan akan mengikuti
nasehat yang diberikan perawat untuk
menjaga kebersihan luka, makan obat
dan melakukan kontrol bila obat habis.
Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
ditutup dengan kassa steril
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
program pengobatan (injeksi dan oral)
-Klien sudah dijelaskan tentang
pentingnya menjaga kebersihan luka,
memakan obat yang diberikan serta
kontrol bila obat habis
Analisa
Masalah risiko infeksi untuk sementara
dapat dicegah/ tidak terjadi
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.
Analisa
Normal
Normal
Normal
Normal
Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada

dalam batas normal.

Diposting oleh ardi virgos di 02.33

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:

1.

RIDWAN ASWAR SHURIKEN-MX HIPOTHALAMUS30 Agustus 2013 18.29

thanks banget artikelnya,.,.,

ngebantu bangettt,.,... ^_^
Balas

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

ABOUT MEE

ardi virgos
Lihat profil lengkapku
ARSIP BLOG
  ► 2015 (1)
 ► 2014 (9)
 ► 2013 (3)
 ▼ 2012 (16)
o ▼ Oktober (16)
 Stroke.
 Fraktur Femur
 Batu saluran kemih
 Mengenal dan Mewaspadai Penyakit Demam Berdarah
 PERAWATAN KOLOSTOMI
 ASKEP ATRESIA ANI
 contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWAT...
 KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 HIL ( HERNIA INGUINALIS LATERALIS)
 CEDERA KEPALA
 WOC ABSES HATI
 HAP
 POST TERM
 TRAUMA THORAK
 TRAUMA ABDOMEN
 GAGAL GINJAL KRONIK


Diberdayakan oleh Blogger.