RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER

Jl. Juanda No. 3 Jombang Telp (0321) 877945 Jl. Juanda No. 3 Jombang Telp (0321) 877945

SURAT REKOMENDASI DPJP SURAT REKOMENDASI DPJP

Rumah Sakit : ……………………………………………. Rumah Sakit : …………………………………………….

Poli / SMF : ……………………………………………. Poli / SMF : …………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………. Nama Pasien : …………………………………………….
No. Kartu BPJS Kesehatan : ……………………………………………. No. Kartu BPJS Kesehatan : …………………………………………….
No. MR : ……………………………………………. No. MR : …………………………………………….
Diagnosa RS : ……………………………………………. Diagnosa RS : …………………………………………….
Terapi : ……………………………………………. Terapi : …………………………………………….

Saran *) Saran *)
1. Tidak Perlu Kontrol (Sembuh) 1. Tidak Perlu Kontrol (Sembuh)
2. Pemeriksaan Lab/Rad (Permintaan Terlampir) 2. Pemeriksaan Lab/Rad (Permintaan Terlampir)
3. Konsul Intern Ke Poli……………………………………….. 3. Konsul Intern Ke Poli………………………………………..
4. Kondisi Stabil, Rujuk Balik Ke Faskes Primer **) 4. Kondisi Stabil, Rujuk Balik Ke Faskes Primer **)
5. Rujuk ke Rumah Sakit (Poli)………………………………. 5. Rujuk ke Rumah Sakit (Poli)……………………………….
6. Masih memerlukan Perawatan di RS selama ***) 6. Masih memerlukan Perawatan di RS selama ***)
1 Bulan 3 Bulan 1 Bulan 3 Bulan

Jombang,………………… Jombang,…………………
….. …..
Dokter Yang Memeriksa Dokter Yang Memeriksa

( ) ( )
*)Lingkari Salah Satu *)Lingkari Salah Satu
**)Kasus Rujuk Balik, Harap melapor ke petugas BPJS Kesehatan **)Kasus Rujuk Balik, Harap melapor ke petugas BPJS Kesehatan
***) Sebagai Pengganti Surat rujukan dari Faskes Primer, Lembar ini harus ditunjukan saat ***) Sebagai Pengganti Surat rujukan dari Faskes Primer, Lembar ini harus ditunjukan saat
kontrol ke petugas loket kontrol ke petugas loket