BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di
Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan system informasi yang
benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan
bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan
rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan
diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan
SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah
sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan system informasi manajemen di rumah sakit dan sangat
penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non
medis yang bertugas di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center.
Tujuan Pedoman
Tujuan Umum :
Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit
Tujuan Khusus :
1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
2. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan
data, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis dan pelaporan

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 1

 3. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas Rekam medis untuk
semua kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis.
5. Meningkatkan kinerja Unit Rekam Medis sehingga dapat menjadi
pusat informasi untuk menunjang sistem informasi manajemen Rumah
Pelengkap Medical Center.

1.2 Ruang Lingkup

Pelayanan di dalam Bagian Radiologi di RS Pelengkap Medical Center Jombang
meliputi :
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis
yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna
nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan
pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi. Ruang lingkup Rekam
Medis meliputi, pendaftaran(adsmission), perakitan (assembling), penyimpanan
(filling), koding dan indeksing (coding and indexing), serta analisa dan pelaporan
(analizing and reporting).

1.3 Batasan Operasional

1. Manajemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Saki Pelengkap
Medical Center yang terdiri dari, Coding, Assembling, Filling, Reporting, dan
Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan fisik laboratorium, diagnosis, dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat jalan, rawat inap,
maupun gawat darurat.
3. Pendaftaran (Admission)
Merupakan tempat pendaftaran baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat
darurat.

4. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat
jalan, UGD, maupun rawat inap.
5. Kartu Berobat
Merupakan kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu
tersebut berisikan nama pasien dan nomor rekam medis, kartu tersebut
untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │2

1.4 Landasan Hukum
Penyusunan Pedoman Pelayanan Radiologi ini berdasarkan pada :
1. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Permenkes Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Permenkes Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
5. Undang-Undang Republik Indonesia No.55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan RM.
6. Permenkes Nomor : 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Pelayanan
Kedokteran.
7. Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

1.1 Kualifikasi SDM

Berdasarkan keputusan menteri kesehatan nomor
81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM
Kesehatan (Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja
secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal
maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam
melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam
medis yang handal perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi suatu organisasi.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 3

 Pola ketenagaan di Bagian Rekam medis Rumah Sakit Pelengkap
Medical Center Jombang merupakan salah satu bagian dari arah
pengembangan SDM Kesehatan di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan
tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departeme Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh
Rumah Sakit Pelengkap Medical Center. Apabila standarisasi kebutuhan
tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun
dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target
yang telah ditentukan.

Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Unit Rekam Medis

disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Pelengkap Medical Center. Tujuan pelayanan Rekam Medis adalah
memberikan pelayannan rekam medis yang professional dan bermutu sesuai
target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di
Bagian Unit Rekam Medis harus sesuai dengan standar tertentu melalui proses
yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang
dibutuhkan.

PENDIDIKAN
JENIS TENAGA JUMLAH
FORMAL
Minimal DIII Rekam
1. Perekam Medis 2 orang
Medis
2. Petugas Admisi dan
SMA sederajat 11 orang
Pendaftaran
3. Helper SMA sederajat 2 orang

KEPALA UNIT REKAM MEDIS

Pengertian Jabatan Seorang tenaga yang diberi tanggungjawab dan
wewenang dalam mengatur serta mengendalikan
kegiatan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit.
Persyaratan Jabatan 1. Sarjana Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │4

 2. Pendidikan formal D3/D4 Rekam Medis.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) perekam
medis.
4. Memiliki kemampuan Manajemen Pengelolaan
Rekam Medis.
5. Mampu mengoperasionalkan komputer minimal
microsoft office (Word dan Excel).

PETUGAS (ADMISSION) DAN PENDAFTARAN

Pengertian Jabatan Seorang tenaga yang diberi tugas dan tanggungjawab

untuk pelaksana dan mengkoordinir Tempat Pendaftaran
dan Informasi Pasien dalam melaksanakan tugas.
Persyaratan Jabatan 1. Berijazah SLTA sederajat dan mengikuti pelatihan
manajemen rekam medis tingkat dasar baik in house
training maupun exhouse training.
2. Mampu mengoperasikan komputer minimal
microsoft Office.
3. Berperilaku / beraklak mulia dan mampu
menjalankan amanah dengan baik dan ikhlas.
4. Memiliki loyalitas yang tinggi.
5. Memiliki jiwa memimpin dan bertanggungjawab.
6. Performa baik.

PERAKITAN (ASSEMBLING)
Pengertian Jabatan Seorang tenaga yang diberi tugas dan tanggungjawab
untuk meneliti lembar–lembar berkas rekam medis serta
mengurutkan sesuai aturan yang ditentukan.
Persyaratan Jabatan 1. Berijazah SLTA sederajat dan mengikuti pelatihan
manajemen rekam medis tingkat dasar baik in house
training maupun exhouse training.
2. Mampu mengoperasikan komputer minimal
microsoft Office.
3. Berperilaku/ beraklak mulia dan mampu
menjalankan amanah dengan baik dan ikhlas.
4. Memiliki loyalitas yang tinggi.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 5

 5. Cermat dan teliti pada data.
6. Bertanggungjawab pada tugasnya.
7. Performa baik.

KODING DAN INDEKSING (CODING AND INDEXING)

Pengertian Jabatan Seorang tenaga yang diberi tugas dan tanggungjawab
untuk mengelompokkan semua penyakit dan memberi
code pada masing-masing penyakit sesuai dengan ICD
10 dan ICD 9 CM yang telah ditentukan.
Persyaratan Jabatan 1. Minimal D3 Rekam Medis
2. Mampu mengoperasikan computer minimal
microsoft Office.
3. Berperilaku/ beraklak mulia dan mampu
menjalankan amanah dengan baik dan ikhlas.
4. Memiliki loyalitas yang tinggi.
5. Cermat dan teliti.
6. Bertanggungjawab pada tugasnya.
7. Performa baik.

ANALISA DAN PELAPORAN (ANALISING AND REPORTING)

Pengertian Jabatan Seorang tenaga yang diberi tugas dan tanggungjawab
untuk mengkoordinir, mengawasi serta memperhatikan
kegiatan di bagian statistik pengolahan data, administrasi
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
Persyaratan Jabatan 1. Minimal D3 RM
2. Mampu mengoperasikan komputer minimal
Microsoft Office.
3. Berperilaku/ beraklak mulia dan mampu menjalankan
amanah dengan baik dan ikhlas.
4. Memiliki loyalitas yang tinggi.
5. Memiliki jiwa memimpin.
6. Perfomen baik.
7. Bertanggungjawab pada tugasnya.

2.2 Distribusi Ketenagaan

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │6

 SDM Unit Rekam Medis RS Pelengkap Medical Center berjumlah 10
orang dengan pembagian tugas sebagai berikut:

No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah

1. D4 Sudah mengikuti Kepala Unit 1
pelatihan rekam Rekam Medis
medis dan Pendaftaran,
pelaksana
pelaporan
2. DIII Rekam Pendidikan Staf pelaksana 1
Medis formal DIII koding dan
Rekam Medis indeksing
3. S1 Sudah Admisi dan 1
mendapatkan Pendaftaran
pelatihan
DIII Sudah Admisi dan 3
Keperawatan mendapatkan Pendaftaran
pelatihan
DIV Kebidanan Sudah Admisi dan 1
mendapatkan Pendaftaran
pelatihan
3. SMA/ SMK Sudah mengikuti Admisi dan 5
pelatihan rekam Pendaftaran
medis
4. SMA Sudah mengikuti Staf pelaksana 1
pelatihan rekam assembling dan
medis Filling
5. D3 Kebidanan Sudah mengikuti Admisi dan 1
pelatihan rekam Pendaftaran
medis
6. S1 Pendidikan Sudah mengikuti Admisi dan 1
Guru pelatihan rekam Pendaftaran
medis

1.2 Pengaturan Jaga

Shif Pagi
Radiolog Radiografer
On Call 1 Orang

Shif Sore
Radiolog Radiografer

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 7

 On Call 2 Orang

Shif Malam
Radiografer
1 Orang

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │8

 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Ruangan

Posisi Ruang Radiologi :

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 9

1. Letak Instalasi Radiologi mudah dijangkau dari ruangan gawat darurat, ruang
laboratorium, poli dan ruang lainnya.
2. Suhu ruang pemeriksaan 20-24° C dan kelembaban 40-60%.
3. Suhu untuk alat sesuai dengan kebutuhan alat tersebut.

3.2 Standar Fasilitas

NO FASILITAS BANGUNAN JUMLAH

1 Ruang X-Ray :4m x 2,7m x 3m
(Tempat pesawat rontgen konvensional untuk 1
NO Obat, Alatkontras
Kesehatan, Bahan Habis JUMLAH
pemeriksaan dan non kontras)
Pakai dalam
2 Ruang USG, ukuran 2,66m x 2m x 2,7m tanpa Pb 1
Emergency Kit
1 BAG VALVE MASK DEWASA 1
3 Ruang Dokter/ Expertisi 1
(Tempat untuk ruang expertisi dan konsultasi
OBAT – OBATAN KONTRAS
pasien)
DAN PERLENGKAPANNYA
4 Kamar Gelap 1
1 IOPAMIRO 50ML film dengan menggunakan
1
(Tempat processing
2 SPUIT processing)
50 CC 1
automatic
3 SPUIT 1CCPetugas 1
5 Kamar Mandi 1
4 (Tempat
ALKOHOL
BAB dan BAK petugas radiologi)1 ltr
6 5 Ruang
HAND SKUN
Tunggu Pasien 2 kotak 1
6 (Tempat
ALCOHOL SWAPS 1 kotak
pasien menunggu giliran untuk difoto)
7 GUNTING PLASTER 1

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

3.1 Jenis Pemeriksaan

Jenis pemeriksaan dan ketetapan waktu tunggu hasil foto.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │10

 JENIS PEMERIKSAAN CITO REGULER
(MENIT) (JAM)

Foto Non Kontras

- Cranium <60’ 24
- Thorax <60’ 24
- Abdomen <60’ 24
- Vertebra <60’ 24
- Extremitas <60’ 24

- Traktus Urinarius :
 BNO-IVP 60 3

JENIS PEMERIKSAAN CITO REGULER

USG (MENIT) (JAM)

USG (Ultrasonografi) :
- USG Abdomen <60 2
- USG Gynecologi <60 2
- USG Mammae <60 2
- USG Thyroid <60 2
- USG Testis <60 2
- USG Urologi <60 2

3.2 Alur Pelayanan

Alur Pelayanan Pasien di Radiologi adalah sebagai berikut :
1. PENDAFTARAN :
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pasien rawat inap didaftarkan ke bagian Radiologi oleh perawat
bangsal.Oleh petugas administrasi pasien didaftar dan ditentukan jadwal
pemeriksaannya. Kalau sudah tiba waktunya untuk diperiksa, pasien akan
dipanggil dari ruangan melalui telephon intern.
b. Pasien Rawat Jalan
Pasien atau keluarga pasien datang ke Bagian Radiologi dengan membawa
surat pengantar (SPPI) yang telah ditandatangani oleh dokter pengirim.
Petugas radiologi mencatat no foto, identitas pasien, jenis pemeriksaan
serta film yang digunakan di lembar harian bagian (LHB) lalu memberi
nomor foto di lembar SPPI.

2. PERSIAPAN PASIEN
Pada pemeriksaan yang menggunakan kontras sepetiBNO-IVP, yang
mengunakan kontras, maka diperlukan persiapan tertentu.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 11

 Kepada pasien dengan pemeriksaan dengan kontras, maka :
- Petugas radiologi akan memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya
tentang jadwal pelaksanaan pemeriksaan.
- Petugas radiologi memberikan resep yang dibuat dokter spesialis radiologi
untuk persiapan pemeriksaan,
- Radiografer memberikan penjelasan tentang tata cara persiapan
pemeriksaan seperti hasil laboratorium, tatacara puasa dan urus-urus, waktu
minum cairan barium, dll.

3. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
a. Sebelum melakukan pemeriksaan radiografi adalah benar-benar pasien
yang namanya tercantum dalam surat permintaan pemeriksaan radiologi.
Petugas memastikan identitas pasien (nama dan tanggal lahir) sebelum
dilakukan tindakan.
b. Pemeriksaan dan tindakan radiografi melalui pemilihan faktor eksposi
yang optimal, posisi dan centrasi yang sesuai dengan jenis dan tujuan
pemeriksaan dengan memperhatikan limitasi dosis dengan cara
membuat luas lapangan penyinaran yang digunakan sesuai dengan
besar/luas obyek yang diperiksa.
c. Setiap hasil pemeriksaan secara radiografi selalu sesuai dengan imaje
kriteria yang telah ditentukan.
d. Pemeriksaan dan tindakan medik radiasi harus dilakukan di ruang
radiologi kecuali untuk kasus-kasus tertentu yang karena sesuatu hal
menurut keputusan secara medis tidak mungkin dilakukan di ruang
radiologi.Pemeriksaan tetap dapat dilakukan dengan memperhatikan
manfaat dan resiko serta keselamatan dan kesehatan terhadap radiasi
bagi para pekerja lainnya yang bertugas diruang tersebut, seperti di
ruang ICU. Penanganan pasien dengan resiko alergi media kontras
dilakukan berdasarkan SPO yang ada.
e. Penatalaksanaan pemeriksaan dilakukan sesuai dengan SPO yang ada.
f. Pemeriksaan di Instalasi Radiologi dilakukan sesuai jadwal yang
ditentukan, bila ada perubahan penjadwalan Instalasi Radiologi wajib
menginformasikan perubahan tersebut kepada pasien atau perawat di
ruangan.

4. PEMBUATAN EXPERTISE
a. Penanggung jawab hasil pembacaan dan atau pemeriksaan radiologi
adalah dokter spesialis radiologi atau dokter yang memiliki kompetensi
terbatas yang ditetapkan oleh Kolegium Dokter Spesialis Radiologi
disertai rekomendasi dari Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi
Indonesia.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │12

 b. Hasil pembacaan telah diterima oleh pelanggan/klien dalam waktu
paling lambat 24 jam.
c. Hasil pembacaan/diagnosa pasien dicatat dalam catatan medik.
d. Apabila ada keraguan dalam pemberian expertisi atau ada masukan dari
dokter klinis sehubungan dengan hasil expertisi yang dilakukan maka
dokter spesialis radiologi mengadakan diskusi kasus dan hasilnya dicatat
dalam rekam medis pasien.
e. Untuk menangani kasus cito di luar jam kerja radiografer jaga
menghubungi dokter spesialis radiologi.
5. PEMBAYARAN
Petugas radiologi membuat transaksi dan rincian biaya.Kemudian pasien atau
keluarga pasien membayar biaya pemeriksaan di kasir.Nomor kuitansi dicatat
pada Lembar Harian Bagian (LHB) Radiologi.
a. Pasien dari ruang rawat inap RS Pelengkap Medical Center Jombang
Pada pasien rawat inap billing dimasukkan melalui SIMRS yang
terintegrasi.dan juga menulis di status pasien.
b. Pasien dari IGD RS Pelengkap Medical Center Jombang kwitansi
pembayaran diberikan ke perawat pengantar pasien setelah di billing ke
SIM RS, kemudian perawat yang memberikan kwitansi kepada kasir.
c. Pasien dari Poli RS Pelengkap Medical Center setelah dilakukan
pemeriksaan, kwitansi diberikan langsung ke kasir Poli setelah dilakukan
billling ke SIM RS.

6. PENYERAHAN HASIL
a. Sebelum memberikan hasil kepada pasien/ keluarga, petugas radiologi
mengecek kesesuaian identitas pasien pada hasil foto, hasil expertisi serta
identitas yang tertera pada amplop foto.
b. Pasien Rawat Jalan
Pengambilan hasil foto dilakukan dengan menunjukkan kuitansi
pembayaran pemeriksaan radiologi sudah terbayar serta menandatangani
buku pengambilan hasil foto.
c. Pasien Rawat Inap
Pengambilan hasil foto pasien rawat inap, dapat diambil petugas
pengirim/bangsal ke radiologi.

7. PELAYANAN RADIOLOGI DI LUAR INSTALASI RADIOLOGI

Dikarenakan di Rumah Sakit Pelengkap tidak ada pesawat sinar-X mobile
maka untuk pasien dengan KU yang kurang baik menunggu hingga kondis
umum pasien baik, kemudian dibawa ke radiologi.

8. RADIOLOGI CYTO
Jenis pemeriksaan cito radiologi
1. Foto polos cranium post trauma capitis
2. Foto polos abdomen

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 13

 - Colic abdomen
- Tertelan benda asing
3. Foto abdomen 3 posisi
- Suspect ileus/perforasi/peritonitis
- Setelah luka tususk abdomen
- Posst trauma abdomen
4. Foto Thorax
- Setelah luka tusuk
- Post trauma tumpul dengan rasa nyeri berat/ sesak nafas
- Sesak nafas tersangka pneumuthorax/ pleural effusion
- Multiple trauma
5. Extremitas
- Suspect fraktur
- Suspect dislokasi
6. Pelvis / coxae
- Suspect fractur coxae
- Suspect dislokasi caxae
7. Multiple trauma
a. Pemeriksaan dengan kontras
1. IVP post trauma dengan gross hematuria
b. USG
1. Susupect appendicitis akut
2. Trauma abdomen
3. Suspect KET
4. Suspect cystoma ovarii terpuntir
5. Suspect ruptur ovarial cyst
6. Suspect pancreatitis akut
7. Suspect peritonitis

9. RADIOLOGI RUJUKAN
Apabila ada jenis pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan ditangani seperti
keterbatasan alat atau ada kerusakan alat di Instalasi Radiologi maka
pemeriksaan dapat dirujuk ke rumah sakit yang telah mempunyai kerjasama
(MOU) dengan RS Pelengkap Medical Center Jombang, dengan ketentuan :
1. Pasien yang dirujuk harus dilaporkan kepada Koordinator Pelayanan
Radiologi.
2. Kasus-kasus rujukan harus dievaluasi secara berkala.
3. Instalasi Radiologi memberikan usulan kepada Direktur, rumah sakit
mana yang layak jadi rujukan.
4. Rumah sakit yang menjadi rujukan pelayanan radiologi adalah rumah
sakit yang telah teruji kualitas pelayanannya (bukti QC dan kalibrasi).
5. Hasil foto dari rumahsakit rujukan diterimakan sesuai dengan ketetapan
tentang respon time dari masing-masing rumahsakit.
6. Hasil evaluasi kinerja rs rujukan dievaluasi secara berkala oleh Kepala
Instalasi Radiologi.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │14

Berikut daftar rumah sakit rujukan :

NO PEMERIKSAAN PENGERTIAN RS RUJUKAN

CT-SCAN

1 Kontras dan Non Pemeriksaan CT-Scan RSUD Jombang

Kontras

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 15

 BAB V
LOGISTIK

5.1 Perencanaan
a. Petugas logistik radiologi melakukan kompilasi penggunaan film/bahan habis
pakai setiap bulan.
b. Petugas administrasi logistik radiologi melakukan analisa untuk menetapkan
prioritas jumlah sediaan film dan bahan habis pakai yang diadakan dengan
cara :
- Inventaris jenis pemeriksaan yang dilakukan.
- Menghitung jumlah rata-rata penggunaan film perhari.
- Tidak diperlukan stok pengaman karena lead time dari farmasi hanya 1
hari.
- Menghitung total kebutuhan BHP dengan cara merata-rata BHP yang
digunakan selama sebulan.
- Bahan habis pakai diusahakan mudah dijangkau.
c. Petugas logistik radiologi melakukan monitoring distributor sediaan film dan
alkes dan bahan habis pakai untuk menjamin keabsahan distributor sediaan
film, alkes dan bahan habis pakai untuk menjamin bahwa sediaan bahan
radiologi dan alat habis pakai yang diadakan memenuhi persyaratan umum.
d. Petugas logistik radiologi menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan
sediaan film, alkes dan bahan habis pakai dan prakiraan pembelian serta
frekuaensi pengadaan film, alkes serta bahan habis pakai.
e. Daftar BHP yang digunakan di Radiologi :
FILM
1 Film Fuji 24x30 cm
2 Film Fuji 35 x 35 cm
3. Film Fuji 35x40 cm
KONTRAS
5.2 Permi 1 Iopamiro 300, 50cc ntaan
a. Sediaan film, alkes dan bahan habis pakai yang diadakan harus telah memiliki
izin edar atau nomor registrasi.
b. Petugas logistik radiologi mencatat sediaan film, alkes dan bahan habis pakai
yang sisa.
c. Petugas logitik radiologi menetapkan jenis dan jumlah film, alkes serta bahan
habis pakai.
d. Petugas logistik radiologi membuat permohonan permintaan ke bagian
logistik farmasi didasarkan pada data perencanaan yang telah dibuat.
e. Surat permohonan dibuat rangkap 1 (1 lembar untuk arsip radiologi) dan
ditandatangani oleh Kepala bagian Radiologi.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │16

 f. Setelah dicatat, petugas logistik menyerahkan buku bon kepada administrasi
untuk diantar ke bagian logistik farmasi.

5.3 Penerimaan
a. Petugas logistik radiologi mencocokkan bon permintaan barang dengan
barang yang diterima, meliputi :
- Kesesuaian nama barang
- Keutuhan kemasan
- Kebenaran label
- Tanggal kadaluwarsa
b. Apabila barang yang diterima sudah sesuai dengan bon permintaan barang,
petugas logistik memberi paraf pada buku bon.
c. Apabila barang yang diterima tidak sesuai dengan permintaan, petugas
radiologi harus menginformasikan kepada bagian logistik farmasi agar
dilakukan perbaikan di bagian logistik farmasi maupun ke distributor yang
bersangkutan.
d. Petugas logistik mencatat tanggal penerimaan, pada kartu stok radiologi dan
menyimpan barang yang diterima pada tempatnya masing-masing sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.

5.4 Penyimpanan
a. Petugas logistik radiologi menyimpan sediaan bahan radiologi, alat kesehatan
dan bahan habis pakai yang diterima pada lemari logistik.
b. Setiap penyimpanan sediaan bahan radiologi dan alat kesehatan harus
mengikuti prinsip FIFO (First in First Out = pertama masuk pertama
keluar)dan FEFO (First Expired First Out = pertama kadaluarsa-pertama
keluar).
c. Petugas logistik menyimpan bahan radiologi pada kondisi yang sesuai, layak
dan mampu menjamin mutu dan stabilitas pada rak.
d. Petugas logistik memeriksa tanggal kadaluwarsa secara berkala (1 bulan
sekali, pada akhir bulan).
e. Bahan radiologi yang telah kadaluwarsa disimpan di tempat tersendiri dan
diberi label .
f. Bahan yang kadaluwarsa segera dikembalikan ke bagian logistik farmasi
untuk diproses sesuai dengan ketentuan.

5.5 Pengeluaran Alat dan Bahan Habis Pakai

a. Petugas logistik radiologi melayani kebutuhan alat dan bahan habis pakai
sesuai dengan kebutuhan dan dicatat dalam log book.
b. Radiografer dapat mengambil kebutuhan akan bahan radiologi almari
penyimpanan dan pada saat pengambilan menulis nama pengambil bahan
radiologi mengisi kartu stok.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 17

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │18
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1 Pengertian
Keselamatan pasien atau patient safety adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Pemeriksaan radiologi
merupakan pemeriksaan pendukung yang penting dalam pemeriksaan pasien,
sehingga kesalahan radiologi memiliki dampak yang luar biasa terhadap
keselamatan pasien.Bagian Radiologi berusaha meminimalkan kesalahan medis
dan meningkatkan keselamatan pasien.

6.2 Tujuan
Tujuan dari keselamatan pasien di rumah sakit adalah :
1. Mengetahui pentalaksanaan, hambatan serta harapan yang berkaitan dengan
penatalaksanaan Pasien Safety.
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit umumnya, khususnya
di bagian radiologi.
3. Meningkatkanakuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Memastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.

6.3 Tata Laksana Keselamatan Pasien

Mengingat pentingnya keselamatan pasien di rumah sakit dan tidak menutup
kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan radiologi maka perlu diatur
pelaksanaan keselamatan pasien. Penatalaksanaan keselamatan pasien diatur dalam
program keselamatan pasien yang berlaku di Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center Jombang, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (contoh : Hand
hygiene/kebersihan tangan)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

Untuk menyikapi 6 sasaran keselamatan pasien tersebut di atas, Bagian Radiologi

RS Pelengkap Medical Center Jombang menerapkan sebagai berikut:
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pemeriksaan.
b. Memastikan pelayanan atau pemeriksaan terhadap individu tersebut.
c. Pasien diidentifikasi minimal dengan menggunakan dua pengidentifikasi

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 19

 - Nama lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor)
- Tanggal lahir (atau identitas lain yang jelas diketahui)
d. Proses identifikasi dilakukan pada saat pendaftaran pasien sampai saat
penyerahan hasil kepada pasien.
e. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan 2 macam cara :
- Verbal : dengan komunikasi aktif, yaitu dengan pertanyaan terbuka :
nama lengkap dan tanggal lahir.
- Visual : dengan menggunakan komunikasi pasif, dengan cara :
 Pada pasien rawat inap, dengan mencocokkan identitas pada label
gelang dengan bon pemeriksaan radiologi.
 Pada pasien rawat jalan, dengan mencocokkan identitas pada stiker
pendaftaran pasien.
f. Teknik identifikasi pasien di Bagian Radiologi :
1) Petugas radiologi menanyakan identitas pasien kepada pasien sendiri atau
petugas yang mengantar pasien rawat inap.
2) Petugas radiologi mencocokkan nama lengkap, tanggal lahir/umur, nomor
bukti pemeriksaan yang tertera pada surat permintaan pemeriksaan
radiologi.
3) Petugas radiologi memastikan ketepatan jenis layanan dengan cara
mencocokkan jenis layanan yang tertera pada surat permintaan
pemeriksaan radiologi kepada pasien sendiri atau petugas yang mengantar
pasien, jika pasien rawat inap.
4) Petugas radiologi menyerahkan surat permintaan pemeriksaan radiologi
kepada radiografer.
5) Radiografer memanggil dan memastikan ketepatan identitas pasien dan
ketepatan jenis layanan. Radiografer pelayanan apabila identitas pasien
dan jenis layananan sudah tepat.
6) Dokter memastikan ketepatan identitas pasien dengan cara mencocokkan
nama lengkap, tanggal lahir, umur, nomor urut foto yang ada pada surat
permintaan pemeriksaan radiologi dengan identitas yang ada pada film
dan amplop.
7) Dokter memastikan ketepatan jenis pemeriksaan dengan cara
mencocokkan jenis pemeriksaan yang dengan surat permintaan radiologi.
8) Dokter membuat expertise film rontgen. Hasil expertise diambil petugas
administrasi radiologi.
9) Petugas radiologi memastikan ketepatan identitas pasiendengan cara
mencocokkan nama lengkap, tanggal lahir, umur, nomor urut pemeriksaan
yang ada pada film rontgen, amplop radiologi dan hasil expertise.
10) Petugas radiologi memastikan ketepatan jenis layanan dengan cara
mencocokkan jenis layanan pada hasil expertise dengan surat permintaan
pemeriksaan radiologi.
11) Petugas radiologi memasukkan filmrontgen dan hasil expertise ke
dalam amplop foto.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │20

 12) Khusus untuk pasien rawat inap, petugas radiologi menghubungi
bagian rawat inap untuk pengambilan hasil foto.
13) Petugas radiologi menyerahkan hasil foto kepada :
- pasien / keluarga (rawat jalan)
- perawat poli rawat jalan
- perawat / pekarya (rawat inap)

2. Meningkatkan komunikasi efektif dengan menggunakan metode SBAR

a. RS Pelengkap Medical Center Jombang menetapkan metode SBAR
sebagai pola komunikasi efektif yang tepat waktu. Akurat, lengkap,
jelas dan dipahami oleh penerima demi peningkatan keselamatan pasien
dan berlaku untuk semua lini pelayanan.
b. Pelaporan pasien petugas radiologi menggunakan komunikasi SBAR
dan di dokumentasikan di buku pelaporan SBAR masing-masing unit
tersebut.
c. Komunikasi SBAR digunakan dalam pelaporan petugas radiologi
dengan dokter baik melalui telepon umum maupun secara lisan.
d. Petugas radiologi yang menerima instruksi lisan / lewat telepon wajib
melakukan penulisan/pencatatatan (writing down), pembacaan ulang
(read back) dan konfirmasi ulang (check back).
e. Melaporkan setiap insiden “kesalahan komunikasi’ menggunakan format
laporan insiden yang baik sesuai kebijakan rumah sakit.
f. Petugas radiologi yang menerima pendaftaran pemeriksaan melalui
telephon harus menanyakan nama penelepon, dari ruang mana, tindakan
pemeriksaan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan pemeriksaan,
semua itu dicatat dalam buku pesanan pendaftaran per telephon.
g. Apabila hasil expertisi dari suatu pemeriksaan radiologi menunjukan
nilai kritis radiologis dengan kategori merah maka hasil segera
dikomunikasikan dengan DPJP dalam waktu kurang dari 30 menit
setelah dilakukan expertisi agar dapat dilakukan tindakan segera. Untuk
pasien dari luar maka pasien atau keluarga pasien atau perawat yang
mengantar diberi informasi agar hasil tersebut segera dikonsultasikan
dengan dokter yang merawat
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
Di bagian radiologi, yang perlu diwaspadai adalah pada waktu pemberian
obat kontras secara injeksi.Oleh karena itu dipersiapkan prosedur persiapan
sebelum pemberian kontras.
a. Persiapan pemeriksaan pasien
1) Pada waktu akan melaksanakan penyuntikan kontras :
a) Pastikan identifikasi pasien.
b) Periksa ureum dan creatinin.
c) Tentukan siapa yang menyuntikkan.
d) Dilakukan tindakan cuci tangan sebelum penyuntikan.
e) Dilakukan skin test sebelumnya selama 15 menit.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 21

 f) Pastikan kemana pembuangan sisa kontras yang sudah dipakai.
2) Prosedur pemeriksaan skin test :
a) Ditanyakan riwayat alergi pasien
b) Dilakukan skin test secara sub kutan
c) Skin test selama 15 menit
d) Catat hasil skin test. Jika hasilnya baik, baru penyuntikan
kontras.
b. Prosedur penyuntikan
1) Penyuntikan Intravena
Petugas mempersiapkan alkohol swaps, kapas, spuit disposible,
plester dan obat suntik yang akan diberikan, serta memeriksa label
obat suntik yang akan diberikan, kemudian mengisi obat ke dalam
spuit, sesuai dosis yang diperlukan
Petugas menentukan vena yang akan dipungsi dan dilakukan dengan
menggunakan kapas alkohol. Petugas melakukan pungsi pada vena
yang dipilih, pastikan bahwa jarum tepat masuk ke dalam vena
dengan cara menyedot darah yanga ada di dalam vena. Apabila darah
tersedot ke dalam spuit, maka dipastikan jarum telah masuk ke dalam
vena, kemudian masukkan obat dengan kecepatan sesuai indikasi
obat.Setelah obat habis, makaspuit dicabut.Tekan daerah yang
dipungsi dengan kapas kering, kemudian rekatkan plester dan buang
spuit bekas pakai pada tempat.
c. Prosedur Keselamatan Pasien sebelum penyuntikan media kontras
A) Pada pasien tanpa resiko
1)Persiapan
a. Menjadwal hari dan tanggal pemeriksaan.
b. Diet bubur kecap sehari sebelum pemeriksaan
c. Pasien melakukan persiapan puasa dan urus-urus sesuai
dengan ketentuan.
2) Dilakukan pemeriksaan ureum creatinine,
3) Dilakukan anamnesa tentang alergi terhadap makanan, obat-
obatan dan riwayat penyakit asthma bronchiole.
4) Dilakukan pemeriksaan tekanan darah.
5) Dilakukan pemeriksaan fisik jantung dan paru.
6) Dilakukan skin test apabila pasien ada riwayat alergi 15 menit
sebelum pemeriksaan.
7) Dilakukan evaluasi skin test setelah 15 menit.
8) Apabila hasil skin test (-) lanjutkan penyuntikan kontras media
intravena.
9) Pasien dan atau keluarga menandatangani informed consent.
B) Pada pasien dengan resiko tinggi
a. Beresiko terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (alergi
terhadap iodium, riwayat reaksi berat terhadap kontras, penderita
asthma bronchiale).

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │22

 Selain persiapan seperti butir 1), perlu dilakukan :
 Penyuntikan dimen atau kalmethasone 30’ sebelum
pemeriksaan.
b. Beresiko tinggi terhadap gagal ginjal (pasien dengan ureum
creatinin >2mg/dl).
Selain persiapan seperti butir 1), perlu dilakukan :
 Pengecekan GFR
 Bila hasil GFR < 50 maka pasien dipersiapkan hanya puasa
makan boleh minum air minum air putih saja.
c. Terhadap pasien DM yang diberi metformin/glucophage
Selain persiapan seperti butir 1), perlu dilakukan :
 Pemberian metformin/glucophagedihentikan dulu 48
jamsebelum dan 48 jam sesudah pemeriksaan.
 Hasil pemeriksaan ureum dan cretainin harus normal
C) Pada pasien anak-anak
a. Pada bayi sampai usia 1 tahun, tidak perlu dilakukan
pengosongan usus besar dengan laksansia dan enema.
b. Pada bayi tidak dianjurkan pembatasan cairan per oral, cukup
puasa makan 2-4 jam untuk mencehah bahaya aspirasi akibat
muntah.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pemeriksaan pasien
a. Radiografer memanggil pasien sesuai dengan identitas pasien (nama
dan tanggal lahir pasien).
b. Radiografer memastikan posisi dan letak atau bagian tubuh pasien
yang akan di rontgen, sesuai dengan permintaan dokter, dan
ditanyakan kepada pasien bagian tubuh mana yang akan di rontgen.
Jika ada keragu-raguan dalam memastikan letak bagian tubuh yang
akan di rontgen, lapor kepada dokter pengirim atau kepada dokter
radiologi.
c. Radiografer mengambil kaset, sesuai ukuran bagian tubuh yang akan
diperiksa.
d. Radiografer melakukan pemotretan terhadap pasien dengan mengatur
faktor exposi sesuai dengan ketentuan dan tidak melakukan
pengulangan foto.
e. Radiografer memastikan kaset yang diproses adalah benar sesuai
dengan identitas pasien yang difoto.
f. Radiografer melakukan cek sebelum melakukan print foto seperti
identitas pasien, marker, posisi obyek, film yang digunakan serta
kontras film.
b.
5. Pengurangan resiko terkait infeksi terkait pelayanan kesehatan
D) Hand Higiene
Menjaga kebersihan tangan sangat penting karena penjalaran
(transmisi) kuman paling mudah melalui tangan. Membersihkan

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 23

 tangan adalah satu-satunya cara yang paling efektif untuk mengurangi
penyebaran kuman seperti MRSA, C.Diffiile, Hepatitis, E.Coli dan
Flu.
1. Dilakukan hand higiene/kebersihan tangan menurut 5 momen
kebersihan tangan yang sudah ditetapkan oleh WHO :
a. Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
b. Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
c. Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Momen 4 : setaelah kontak dengan pasien
e. Momen 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
2. Teknik kebersihan tangan yang baik dan benar sesuai dengan
prosedur kebersihan tangan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
3. Kebersihan tangan sesuai dengan jenis menurut area dan tindakan,
yaitu :
a. Kebersihan tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
(sosial).
b. Kebersihan tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
antiseptik chlorhexidine 2% (antiseptik).
c. Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub).
d. Kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan intervensi
dengan larutan antiseptik chlorhexidine 4% (surgical)
4. Kebersihantangan efektif
a. Melepaskan semua perhiasan yang ada (jam tangan, cincin,
gelang).
b. Kuku dijaga tetap pendek, tidak menggunakan kuku buatan dan
cat kuku.
c. Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air.
d. Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran
menggunakan paper towel atau handuk sekali pakai.
e. Membersihkan tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir
apabila tangan terlihat kotor.
f. Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan.
g. Keringkan tangan menggunakan paper towel satu lembar atau
handuk sekali pakai.
6. Kewaspadaan Bersama Pencegahan pasien Jatuh
A) Kenali dan tanggap terhadap pasien dengan kondisi lemah, cara
berjalan yang tidak aman (goyah), memakai alat bantu jalan (kursi
roda, tongkat, walker)
B) Waspada resiko jatuh pada pasien yang memakai gelang kuning.
C) Bantu pasien dengan gangguan keseimbangan dan lemah.
D) Upayakan pasien tidak berdiri lama saat menerima pelayanan
(anjurkan pasien untuk duduk atau sediakan tempat duduk saat
menunggu pelayanan diberikan).
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │24
 E) Bantu supaya pasien aman saat berpindah dari kursi roda/brankard ke
tempat tidur dan sebaliknya.
F) Pastiken rem pada tempat tidur, brankard dan kursi roda berfungsi
dan terkunci.
G) Tutup pagar pengaman dan anjurkan keluarga mendampingi pasien.
H) Jaga lingkungan rapi dan tidak menghalangi jalan pasien.
I) Ada keluarga yang menunggu pada saat dilakukan pemeriksaan dan
dipakaiakan apron untuk mencegah bahaya radiasi.
J) Melakukan pemeriksaan dengan cepat dan tepat.

7. Implementasi Keselamatan Pasien pada tiap modalitas imajing.

A) Hindari manipulasi pasien pada saat posisioning
Terutama pada pasien dengan klinis trauma capitis, Fraktur
Columna Vertebralis, trauma tumpul abdomen dan thoraks.Begitu
pula pasien dengan fraktur ekstrimitas dengan pemakaian peralatan
traksi.
B) Pemakaian bahan kontras radiografi
- Harus dilakukan oleh dokter radiolog.
- Ada standar kedaruratan medic radiologi.
- Teknik pemasukan bahan kontras kadang-kadang membuat KTD
pada pemeriksaan radiologi dengan kontras.
- Harus memakai peralatan disposable.
- Perlu dilakukan penanganan khusus pasca pemeriksaan dengan
kontras di Ruang Recovery. Untuk menghilangkan pengaruh
obat kontras.
C) Minimalisasi dosis radiasi
- Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian
rupa sehingga cukup seluas obyek yang diperiksa.
- Pengaturan Faktor eksposi yang tepat (dicatat pada lembar
permintaan pemeriksaan radiologi untuk mudah menghitung
dosis permukaan yang diterima pasien).
- Pada setiap pasen wanita usia subur sebelum dilakukan
pemeriksaan harus ditanya apakah sedang hamil atau tidak bila
hamil diminta petimbangan dokter radiologi apakah perlu atau
tidak dilakukan.
Jadi pada hakekatnya semua pemeriksaan atau tindakan radiologi harus
dilakukan apabila ada permintaan dari dokter yang mengirim dan
dilengkapi dengan klinis yang jelas dan dikerjakan sesuai dengan standar
prosedur operasional dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
8. Keselamatan Imaging diagnostik USG
Ultrasonografi

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 25

 Sampai saat ini pemeriksaan USG masih dikatagorikan sebagai
pemeriksaan yang paling aman bagi pasien.Belum ditemukan gejala- gejala
KTD selama pemeriksaan maupun sesudah pemeriksaan.
9.Pelaporan pada patient safety
A) Mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada
formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
B) Melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian
Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir
yang sudah disediakan oleh rumah sakit 1 kali 24 jam).
C) Mengevaluasi semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian
Sentinel).

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Bagian Radiologi yang merupakan sarana diagnostik sangat bertanggungjawab

atas keamanan radiasi untuk pekerja radiasi, pasien dan masyarakat sekitarnya.
Untuk maksud di atas perlu direncanakan langkah-langkah strategis agar dapat
tercapai keamanan tingkat tinggi bagi pekerja radiasi, pasien dan masyarakat
sekitarnya.
Pelaksanaan Keselamatan Kerja yang dilakukan di Instalasi Radiologi adalah :
1. Menggunakan alat pelindung diri setiap bekerja, seperti : lead apron,
pelindung tiroid, kacamata serta sarung tangan.
2. Setiap pekerja radiasi wajib menggunakan TLD Badge.
3. Mendokumentasikan data-data penting sehubungan dengan radiasi.
4. Melakukan pemeliharaan alat secara berkala.
5. Melakukan pemeliharaan kesehatan secara berkala.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │26

 6. Petugas Proteksi Radiasi menyusun program proteksi radiasi dan
melaksanakannya dengan cermat.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Bagian Radiologi merupakan suatu instalasi yang menyediakan sarana-sarana

penunjang diagnostik yang menggunakan sinar-x untuk menghasilkan foto-foto
bagian tubuh manusia dengan tujuan mendiagnosa suatu penyakit dengan radiasi
yang sekecil-kecilnya namun menghasilkan informasi sebanyak-banyaknya.Agar
foto-foto radiologi selalu terjaga mutunya dan selalu memenuhi harapan semua pihak
yang terkait, seperti dokter-dokter ahli radiologi, pasien-pasien, dan dokter-dokter
pengirim pasien, maka perlu dilakukan tindakan-tindakan terencana dan sistematis
untuk memelihara semua fasilitas bagian Radilogi.
Program pengendalian mutu ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Dengan terlaksananya program ini maka radiografer terfasilitasi untuk bekerjalebih
mudah, lebih cepat dan lebih tepat sehingga akan dihasilkan produk radiografi yang
berkualitas. Dengan demikian akan mempercepat waktu pembacaan,meningkatkan

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 27

mutu ekspertise dan meningkatkan mutu pelayanan secara menyeluruh.

7.1 Sasaran Mutu

1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto non kontras di dalam jam kerja maksimal
1 jam.
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto non kontras di dalam
jam kerja (pukul 07.00-14.00) maksimal 24jam.
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan di Instalasi
Radiologi di dalam jam kerja.
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan foto non kontras adalah
Operasional tenggang waktu mulai foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diexpertise.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │28

 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
non kontras di dalam jam kerja dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien dengan foto non kontras di dalam jam
kerja dalam bulan tersebut.
Sumber Data Registrasi radiologi
PIC Target Kepala Instalasi Radiologi
PIC Pelaporan Kepala Bagian Radiologi
Target 80%
Pencapaian
Jenis Indikator Proses

2. Waktu tunggu hasil pelayanan foto kontras di dalam jam kerja maksimal
2 jam.
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto kontras di dalam jam
kerja (pukul 07.00-14.00) maksimal 3 jam.
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan di Instalasi
Radiologi di dalam jam kerja.
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan foto kontras adalah
Operasional tenggang waktu mulai foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diexpertise.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
kontras di dalam jam kerja dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien dengan foto kontras di dalam jam kerja
dalam bulan tersebut.
Sumber Data Registrasi radiologi
PIC Target Kepala Instalasi Radiologi
PIC Pelaporan Kepala Bagian Radiologi
Target 80%
Pencapaian
Jenis Indikator Proses

3.ANGKA DILAKUKANNYA REVIEW EXPERTISE PEMERIKSAAN

RADIOLOGI
Judul ANGKA DILAKUKANNYA REVIEW EXPERTISE

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 29

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,ketepatan hasil
expertise radiologi
Tujuan Menghindari kesalahan review expertise hasil
radiologi,dan dalam rangka ketepatan hasil expertise
radiologi dalam menegakkan diagnose.
Definisi Suatu pemantauan angka dilakukan review hasil
operasional expertise radiologi dalam penegakkan diagnose
penyakit,sehingga kedepannya hasil expertise lebih tepat
dan benar,serta pasien cepat tertangani sesuai indikasi
medis baik rawat jalan dan rawat inap.
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah expertise yang direview dalam periode waktu
tertentu.
Denominator Jumlah seluruh expertise dalam periode waktu yang
sama.
Sumber data Register radiologi
Standar 1%
Penanggung Kepala Bagian Radiologi
jawab
pengumpul data

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │30

7.2 QC dan Kalibrasi harian
a. Menghidupkan alat
b. Kalibrasi alat atau warming up.
c. Dibuat catatan harian kondisi alat, apakah baik atau tidak untuk dioperasikan.
d. Dibuat laporan alat-alat yang rusak dan tidak bisa dipergunakan.

7.3 Preventive Maintenance

a. Menggunakan faktor expose sesuai kemampuan alat.
b. Mengembalikan alat pada posisi semula setelah selesai digunakan.
c. Melakukan kebersihan alat.
d. Melakukan kalibrasi alat setiap 1 tahun sekali

7.4 Corrective Maintanance

Hal-hal yang perlu diperhatikan bila terjadi permasalahan alat :
• Lihat buku petunjuk operasional manual.
• Lakukan langkah-langkah sesuai petunjuk.
• Jika penanganan sederhana gagal, minta bantuan teknisi elektromedik atau
hubungi vendor alat untuk menanyakan masalah tersebut.
• Tempelkan label bahwa alat rusak.
• Catat semua tindakan/upaya perbaikan pada catatan khusus Trouble shooting
alat.

7.5 Pendidikan dan Pelatihan Staf

Pendidikan dan pelatihan merupakan hal yang sangat penting dalam Program
Peningkatan Mutu Radiologi.Pendidikan dan pelatihan direncanakan secara
berkelanjutan dan berkesinambungan, serta dilaksanakan dan dipantau.
Pendidikan dan pelatihan dalam bentuk :
1. Formal
Pendidikan yang terencana dan terjadwal oleh instansi resmi.
2. Informal
Pelatihan/ Workshop/Seminar yang dilakukan oleh instansi swasta /
pemerintah.
3. Bimbingan teknis
Bimbingan yang dilakukan oleh tenaga radiologi lain yang memiliki
kemampuan teknis radiologi dengan ketrampilan khusus yang dilakukan
secara diskusi.

BAB IX
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
8.1 Jenis Pencatatan dan Pelaporan
Untuk keperluan evaluasi dan perencanaan kegiatan pelayanan radiologi,dilakukan
pencatatan setiap kegiatan yang dilakukan, meliputi :
1. Pencatatan dan pelaporan jumlah kunjungan pasien :

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 31

  Pasien rawat jalan
 Pasien rawat inap
2. Pencatatan dan pelaporan jumlah dan jenis tindakan
Yaitu pencatatan dan pelaporan tentang jumlah pemeriksaan yang telah
dilakukan pada masing-masing pesawat / alat dan jumlah tindakan yang
dilakukan dengan atau tanpa kontras.
3. Pencatatan dan pelaporan kejadian akibat kecelakaan radiasi maupun
kecelakaan kerja.
4. Pencatatan keadaan / kondisi peralatan, termasuk jadwal kalibrasi, uji
kesesuaian serta perijinan.
5. Pencatatan pemakaian bahan dan alat yang meliputi antara lain :
 Film, termasuk jumlah film yang ditolak dan di ulang.
 Bahan kimia untuk processing film.
 Obat kontras
 Obat-obatan dll.

Laporan disampaikan secara berkala kepada Kepala Instalasi untuk dilaporkan kepada
Direktur sesuai kebijakan rumah sakit.

A. Penyimpanan Dokumen
Instalasi Radiologi menyimpan dokumen-dokumen tersebut di bawah ini :
1. Surat permintaan pemeriksaan imajing.
2. Hasil expertisi.
3. Catatan dosis.
4. Hasil pemantauan lingkungan dan daerah kerja.
5. Dokumen kepegawaian yang meliputi data diri tiap tenaga yang ada
sertifikat/bukti upaya peningkatan sdm.
6. Perijinan pesawat.
7. Dokumen-dokumen yang berhubungan dengan ketata usahaan radiologi.

B. Pemusnahan Dokumen
Sebelum dimusnakan, ambil informasi-informasi yang utama terlebuh dahulu.
Pelaksanaan pemusnahan ada Berita Acara yang berisi :
1. Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan.
2. Penanggung jawab/ otorisasi pemusnahan dokumen.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │32

 BAB X
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan teknologi disegala

bidang, termasuk bidang kesehatan.Pelayanan radiologi di RS Pelengkap Medical
Center Jombang sebagai bagian dari pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya
senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.
Pelayanan radiologi RS Pelengkap Medical Center Jombang merupakan
bagian integral dari system pelayanan Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Jombang.Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan
hukum dan batasan operasional, standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana,
dan logistik. Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan kerja, keselamatan
pasien, proteksi radiasi, jaminan mutu, sistem pencatatan dan laporan serta
monitoring dan evaluasi agar diperoleh mutu yang optimal.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 33

 Pedoman standar pelayanan radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanaan pelayanan radiologi, sehingga dapat dicapai pelayanan yang berkualitas.

Jombang, 30 Maret 2017

Mengetahui Yang Membuat
Direktur Kepala Instalasi Radiologi

dr. Pungki Hadi Purwo Nugroho

NIK. 82.170401.319

REFERENSI

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1014/MENKES/SK/XI/2006

tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
2. Permenkes RI No. 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.
3. Peraturan Kepala BAPETEN No.8 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Radiasi dalam Penggunaan Radiodiagnostik dan Instervensional.

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │34

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER │ 35