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PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UNTER IWES


BUMDES SALING SADU DESA BOAK
Jalan Lintas Sumbawa – Lunyuk Km 08 Desa Boak Kode Pos (84315)

PERMOHONAN PINJAMAN
No : /BUMDes_SS/VII/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

AHLI WARIS
Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Status : ( Istri / Suami / Anak )*

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman dana ........................... sebesar Rp. ............................
untuk keperluan ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
dengan angunan berupa ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Demikian permohonan pinjaman ini saya buat agar dapat dipertimbangkan untuk diberikan pinjaman.

Boak, ..........................................

Peminjam

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