PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UNTER IWES

DESA BOAK
Jalan Lintas Sumbawa – Lunyuk Km 05 Desa Boak Kode Pos (84315)

SURAT KETERANGAN
NOMOR : __________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boak Kecamatan Unter Iwes
Kabupaten Sumbawa, dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : _____________________________
Alamat : RT RW Dusun Desa Boak
Jenis Usaha : petani pemilik / penggarap sawah*)

Adalah benar warga masyarakat RT ___ RW ___ Dusun _________ Desa Boak
dengan jenis pekerjaan seperti tersebut di atas dan merupakan masyarakat
berpenghasilan rendah serta dapat dipertimbangkan untuk diberikan bantuan
KRABAT.
.
Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.

Desa Boak, ......................2018

Kepala Desa

( SARUJI M )

*) Coret Salah Satu