PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen 440/ /SOP/PKM/MKG/2018
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/2
PUSKESMAS ARDION
MENUKUNG NIP 19781016 200212 1 006

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagai pedoman menilai kelengkapan rekam medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Menukung Nomor 440/ /SOP/PKM/MKG/2018 Tentang
Menilai Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
4. Referensi PERMENKES Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Alat dan bahan
a. a. Alat tulis
b. b. Lembar evaluasi kelengkapan
c. 2. Petugas yang melaksanakan
a. Tim mutu Yannis puskesmas
3. Langkah-langkah
a. Tim mutu Yannis puskesmas sebagai penilai kelengkapan Rekam medis.
b. Tim mutu Yannis puskesmas membuat rencana kegiatan penilaian sebulan
sekali pada minggu keempat.
c. Tim mutu Yannis puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas jadwal
penilaian rekam medis.
d. Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima disposisi dari kepala
puskesmas tentang jadwal penilaian.
e. Tim penilai mutu Yannis mengambil sampel 5 rekam medis dari masing-
masing poli pada minggu keempat.
f. Tim penilai mutu Yannis mengecek kelengkapan rekam medis sesuai dengan
instrumen kelengkapan rekam medis.
g. Tim penilai mutu Yannis merekap hasil penilaian.
h. Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan hasil penilaian rekam medis
kepada kepala puskesmas.
i. Tim penilai mutu Yannis kepala puskesmas dan petugas yang dinilai
mengadakan evaluasi hasil temuan.
j. Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan kelengkapan
rekam medis.
6. Bagan Tim membuat rencana Tim melapor ke kapus tentang jadwal
Alur Tim mutu Yannis penilaiian sebulan sekali penilaian rekam medis dan
puskesmas sebagai
penilai kelengkapan
pada minggu keempat melaporkan ke kepala puskesmas
rekam medik

Tim mengecek kelengkapan Tim mengambil 5 Tim mutu Yannis

rekam medis sampel rekam medis dari menerima disposisi dari
masing-masing poli kapus

Tim merekap hasil Tim melaporkan hasil Tim, kapusk

mengevaluasi
penilaian penilaian kepada kapus
hasil penilaian

7. Hal – hal
yang perlu
diperhatika
n
8. Unit 1. Loket pendaftaran
terkait
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait
10 Rekaman Tgl. Mulai
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM/MKG/2018
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :-
PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/1
MENUKUNG

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Tim mutu Yannis puskesmas sebagai penilai kelengkapan
Rekam medis?
2 Apakah Tim mutu Yannis puskesmas membuat rencana kegiatan
penilaian sebulan sekali pada minggu keempat?
3 Apakah Tim mutu Yannis puskesmas melaporkan ke kepala
puskesmas jadwal penilaian rekam medis?
4 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas menerima disposisi
dari kepala puskesmas tentang jadwal penilaian?
5 Apakah Tim penilai mutu Yannis mengambil sampel 5 rekam
medis dari masing-masing poli pada minggu keempat?
6 Apakah Tim penilai mutu Yannis mengecek kelengkapan rekam
medis sesuai dengan instrumen kelengkapan rekam
medis?
7 Apakah Tim penilai mutu Yannis merekap hasil penilaian?
8 Apakah Tim penilai mutu Yannis puskesmas melaporkan hasil
penilaian rekam medis kepada kepala puskesmas?
9 Apakah Tim penilai mutu Yannis kepala puskesmas dan petugas
yang dinilai mengadakan evaluasi hasil temuan?
10 Apakah Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil
temuan kelengkapan rekam medis?

Compliance Rate (CR) : . . . . . .%.

Menukung 2018

Pelaksana

(……………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukuung
Email.puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :
RAWAT JALAN / RI :

Kelengkapan RM RM RM RM RM
ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada tidak
Nomor rekam
medis
Nama pasien
Jenis kelamin
Tanggal
lahir/umur
Alamat
Status pasien
No asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggal
kunjungan,
poli tujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi dan
tindakan
Tanda tangan
pemeriksa

Compliance Rate (CR) : . . . . . .%.

Menukung 2018
Pelaksana

(……………………..)