STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tentara
Pendidikan : AKABRI
Alamat : Ciracas, Jakarta Timur
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Desember 2010
B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 30 Desember 2010 pada pukul
15.00 WIB.

Keluhan Utama
Lemas sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh terasa lemas
sejak 2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5 bulan yang
lalu. Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti biasa, namun
dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin yang berada
dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS kembali
dikatakan tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan yang
sama. Saat itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh keluhan
lainnya. 3 minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat ke RS
Cilandak, disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu
dipulangkan setelah Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa keluhan
lemas tetap tidak membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS
mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan terutama bila ditekan. OS tidak mengeluhkan
adanya mual-muntah, maupun gangguan BAB atau BAK. OS hanya mengeluhkan
nafsu makan menurun, dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan terakhir.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Kebiasaan
Os merupakan perokok sejak usia 20-an, merokok 1-2 bungkus perhari, merk Djarum
Super. Baru berhenti merokok saat dirawat di rumah sakit. Os juga sering
mengkonsumsi kopi, kratingdaeng, dan extra joss. Os memiliki kebiasaan olahraga
tenis meja 1kali/minggu. Pasien bukan vegetarian, memiliki kebiasaan makan yang
cukup baik, menghindari jeroan, namun cukup sering mengkonsumsi hati.

C. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 30 Desember 2010 pada pukul 07.00 WIB
Keadaan umum
Kesan sakit : sakit sedang, terpasang infus RL di lengan kanan
Kesadaran : compos mentis
TB / BB : 165 cm / 50 Kg
BMI : 18.3 kg/m2
Status gizi : cukup
Habitus : atletikus
Cara berbaring : aktif
Mobilitas : aktif
Sikap pasien : kooperatif
Cara bicara : wajar
 Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : 36.8ºC diukur di axilla
Nadi : 72 kali/menit (kuat, isi cukup, reguler, equal kanan dan kiri)
Pernafasan : 24 kali/menit
 Kulit
Warna kulit : sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Suhu raba : hangat
Kelembaban : cukup
Turgor : baik
Hiperpigmentasi : tidak ada
 Kepala
Bentuk kepala : normocephali
Deformitas : tidak ada
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, ikterik (-),sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus
paranasalis
Mata : alis warna hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, ekteropion (-/-), enteropion (-/-), ptosis (-/-),
exopthalmus (-/-), oedem palpebra (-/-), injeksi siler (-/-),
injeksi konjungtiva (-/-), pupil bulat (+/+), simetris (+/+),
isokor(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), CA (+/+), SI (-/-)
Telinga : normotia, liang telinga (+/+) normal, serumen(+/+) , sekret(-/-
), membran timpani tidak dapat diobservasi, nyeri tekan tragus
dan mastoid (-/-)
Hidung : bentuk hidung normal, deformitas (-), pernafasan cuping
hidung (-), lubang hidung simetris, septum deviasi (-), sekret(-)
,mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)
Bibir : simetris, warna merah, mukosa tidak kering, cyanosis(-)
Mulut dan tenggorokan : gigi lengkap, gusi merah muda, hiperemis (-). lidah agak
kotor, tidak hiperemis, tidak tremor, tidak ada deviasi lidah,
uvula di tengah, hiperemis(-), tonsil T1-T1 tenang, arcus
faringeus hiperemis (-), palatum intak
Leher : pembesaran KGB submentalis(-), submandibularis(-),
cervicalis(-), pembesaran kelenjar thyroid (-), trakhea lurus
ditengah, kaku kuduk (-), JVP 5+0 cmH2O
 Thorax depan
Bentuk thorax simetris, tidak ada retraksi sela iga, hiperpigmentasi (-), benjolan/massa (-
), spider nevi (-), tidak terdapat ginekomastia.
Paru-paru
Inspeksi : bentuk thorax normal,gerak nafas simetris saat statis dan dinamis,
pernapasan abdominothorakal
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus sama keras kiri dan kanan,
massa/benjolan (-), angulus costae <90 º
Perkusi : sonor dikedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis dextra
Batas paru-lambung : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Peranjakan paru : ICS V : sonor menjadi redup
ICS VI : redup menjadi pekak
ICS VII : pekak
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), krepitasi (-/-),
pleural friction rub (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba dari ics 5 tepat linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Batas kiri jantung : ICS IV linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS VI linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, vena kolateral(-), spider nevi(-), smiling umbilicus (-),
distensi (-), masa/benjolan (-), peristaltik usus tidak tampak.
Palpasi :turgor dinding perut supel, nyeri tekan (+) pada regio lumbal dextra,
defense muscular(-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, lien
tidak teraba membesar, murphy sign(-), ginjal tidak teraba.
Perkusi : timpani di seluruh abdomen, nyeri ketuk (+), shifting dullness(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, Arterial bruit (-), metallic sound (-)
 Thorax belakang
Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, Tidak ada deformitas pada
tulang belakang, tidak terlihat adanya massa atau benjolan
Palpasi : vokal fremitus sama keras kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, tidak ada nyeri
Batas bawah paru kanan : Setinggi T10, linea skapularis dekstra
Batas bawah paru kiri : Setinggi T9, linea skapularis sinistra
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
 Extremitas atas
Tidak tampak ikterik, sianosis (-), palmar eritem (-), oedem (-), akral hangat
 Extremitas bawah
Tidak tampak ikterik, sianosis (-), akral hangat, pitting oedem (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah dan Kimia Darah
Parameter 27/12 28/12 29/12 30/12
Hemoglobin 7,8 gr/dL 8,6 gr/dL 10,4 gr/dL 10,4gr/dL
Hematokrit 24 % 26 % 33% 32%
Leukosit 12.600/mm3 12.300/mm3 12.500/mm3 15.100/mm3
Trombosit 771.000/mm3 702.000/mm3 715.000/mm3 705.000/mm3
LED 140
Trigliserida 73
Kolesterol 142
Kolesterol 32
HDL
Kolesterol 93
LDL
Protein 8.6
Total
Albumin 2.6
Globulin 6.0
Bilirubin 1.99
 Total
Bilirubin 1.24
Direk
Bilirubin 0.75
Indirek
Alkali 1250
Phosphatase
Asam Urat 5.8
SGOT 67
SGPT 92
Ureum 32
Creatinine 1.1
GDS 136 mg/dL

b. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi

 Eritrosit : normokrom, anisositosis, makrosit (+), polikromasi (+),
ovalosit (+)
 Leukosit : kesan jumlah meningkat, dominasi netrofil segmen
(shift to the right), limfosit atipik (+), hipersegmented
toxix granul (-), sel muda tidak ditemukan
 Trombosit : kesan jumlah meningkat
 Kesan : gambaran anemia defisiensi asam folat/B12, leukosit,
trombositosis
E. FOLLOW – UP
28 Desember 2010 29 Desember 2011 30 Desember 2010
S : lemas, mual-muntah (+), S : napas agak sesak, BAB (-) S : nyeri perut sebelah kanan
nafsu makan menurun, BAB (- 1 mgg seperti ditusuk-tusuk
) O : Ku/Ks : SS/CM O : Ku/Ks : SS/CM
O : Ku/Ks : SS/CM T : 110/70 mmHg T : 120/70 mmHg
T : 100/70 mmHg N : 84 x/mnt N : 84 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 37,7°C S : 36°C
S : 37,4°C P : 24 x/mnt P : 24 x/mnt
P : 24 x/mnt
Mata : CA +/+, SI -/-
Thorax :
Cor : Bj I,II reg, G-, M-
Paru :
suara nafas vesikuler , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
(-/-), wheezing (-/-)
Abd : supel, BU + N,H/ L ttm
, NT E-, tympani
Ext : akral hangat, oedem (-)
A : Anemia megaloblastik
P : IVFD RL 20 tts/mnt
Ranitidin tab 2 x 1
Curcuma 3 x1
As folat 3 x 1
Vit B12 3 x1
PCT 3 X 1
Levofloksasin 1 x 500 mg
Ambroxol 3 x 1
Laxadin syr 3 x C1
Transfusi PRC
Hb : 8,6 gr/dL
Ht :26%
Leukosit : 12.300/mm3
Trombosit : 707.000/mm3
Mata : CA +/+, SI -/- Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax : Thorax :
Cor : Bj I,II reg, G-, M- Cor : Bj I,II reg, G-, M-
Paru : Paru :
suara nafas vesikuler , ronkhi suara nafas vesikuler , ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Abd : supel, BU + N,H/ L ttm Abd : supel, BU + N,H/ L ttm
, NT E-, tympani , NT (+) pada regio lumbal
Ext : akral hangat, oedem (-) dextra, nyeri ketuk (+),
A : Anemia megaloblastik tympani
P : IVFD RL 20 tts/mnt Ext : akral hangat, oedem (-)
Ranitidin tab 2 x 1 A : Anemia megloblastik
Curcuma 3 x1 P : IVFD RL 20 tts/mnt
As folat 3 x 1 Ranitidin tab 2 x 1
Vit B12 3 x1 Curcuma 3 x1
PCT 3 X 1 As folat 3 x 1
Levofloksasin 1 x 500 mg Vit B12 3 x1
Ambroxol 3 x 1 PCT 3 X 1
Laxadin syr 3 x C1 Levofloksasin 1 x 500 mg
Transfusi PRC Ambroxol 3 x 1
Laxadin syr 3 x C1
Hb : 10,4 gr/dL Saran : USG Abdomen
Ht : 33 % Hb : 10,4 gr/dL
Leukosit : 12.500/mm3 Ht : 31%
Trombosit : 715.000/mm3 Leukosit : 15.100/mm3
Trombosit : 715.000/mm3

F. RESUME
Tn.S, 52 tahun, datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh
terasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5
bulan yang lalu. Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti biasa,
namun dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin yang
berada dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS kembali
dikatakan tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan yang
 sama. Saat itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh keluhan
lainnya. 3 minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat ke RS
Cilandak, disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu
dipulangkan setelah Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa keluhan
lemas tetap tidak membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS
mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan terutama bila ditekan. OS hanya
mengeluhkan nafsu makan menurun, dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan
terakhir.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, hemodinamik stabil,
ditemukan konjunctiva anemis pada pemeriksaan mata. Pada pemeriksaan abdomen,
ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketuk pada regio lumbal dextra.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil anemia (Hb 7,8 gr/dL), leukositosis
(12.600/mm3), dan trombositosis (771.000/mm3). Juga ditemukan gangguan pada
fungsi hati (SGOT 67 , SGPT 92), LED 140 mm, hipoalbuminemia, dan nilai alkali
phosphatase yang sangat meningkat.
Pada pemeriksaan morfologi darah tepi didapatkan kesan gambaran anemia
defisiensi asam folat/B12, leukosit, trombositosis

G. DIAGNOSA KERJA
Anemia Megaloblastik e.c defisiensi Asam Folat dan B12

H. PENATALAKSANAAN
a. Nonmedikamentosa
 Diet : Diet makanan yang mengandung asam folat seperti
asparagus, brokoli, bayam, pisang, melon, hati, dan
jamur. Makanan tersebut tidak boleh dimasak secara
berlebihan untuk menghindari hilangnya zat-zat yg
diperlukan tubuh. Dan untuk mencegah defisiensi
kobalamin, pasien harus mengkonsumsi produk susu
dan telur.

b. Medikamentosa
 Transfusi PRC hingga Hb ≥ 10 gr/dL
  Asam Folat tablet 3x1
 B12 3x1
 Levofloksasin 1 x 500 mg
 Curcuma 3x1

I. ANJURAN PEMERIKSAAN
USG Abdomen

J. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam

K. ANALISA KASUS
Pasien laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan seluruh tubuh terasa
lemas dan cepat lelah yang dirasa makin memberat dalam 2 minggu terakhir ini.
Gejala ini sesuai dengan gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia,
timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh
terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia
setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 gr/dL). Namun, pada
pasien ini tidak terdapat gejala umum anemia lainnya seperti telinga berdenging, mata
berkunang-kunang, dan sesak napas. Mungkin disebabkan oleh tubuh masih dapat
beradaptasi dengan baik dengan penurunan kadar hemoglobinnya.
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang ditemukan hanya konjunctiva yang
tampak pucat. Hal ini sesuai dengan gejala yang paling awal dapat ditemukan pada
pasien dengan anemia karena pada konjunctiva terdapat pembuluh-pembuluh darah
perifer yang paling mudah dilihat. Gejala lain yang dapat tampak pada pasien dengan
anemia adalah wajah tampak pucat, kemudia pada ujung-ujung jari dan telapak
tangan.
Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap, ditemukan nilai hemoglobin
yang berada di bawah normal, 7.8 gr/dL yang memastikan bahwa pasien menderita
anemia. Setelah dapat dipastikan memiliki anemia, maka perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk mengetahui tipe anemia yang diderita pasien. Maka dilakukan
pemeriksaan morfologi darah tepi untuk mengetahui sifat dan karakteristik sel darah
merah apakah makrositik, mikrositik, normositik, atau hipokrom.
Pada pemeriksaan morfologi darah tepi, ditemukan kesan gambaran anemia
defisiensi asam folat/ B12 disertai leukositosis dan trombositosis. Anemia defisiensi
folat/B12 biasa dikenal dengan nama anemia megaloblastik, dimana ditemukan sel-sel
eritrosit yang berukuran lebih besar dari normal dengan kromasi yang hampir sama
dengan sel-sel eritrosit normal. Ukuran yang besar ini berasal dari kegagalan sintesis
DNA akibat kekurangan asam folat dan kobalamin sehingga eritrosit sulit menjadi
matang.
Berdasarkan temuan ini, maka dimulailah terapi untuk anemia defisiensi asam
folat dan vitamin B12 dengan memberikan suplementasi asam folat dan kobalamin.
Pada anemia jenis ini, karena anemia berlangsung secara bertahap dan perlahan-lahan,
biasanya pasien sudah terbiasa atau dapat beradaptasi dengan nilai hemoglobinnya
yang rendah sehingga transfusi darah tidak perlu dilakukan. Namun, pada pasien ini,
karena keluhan lemas sudah semakin memberat dan nilai hemoglobinnya sudah
mencapai 7.8 gr/dL maka diputuskan untuk memberikan transfusi dengan PRC hingga
Hb mencapai 10 gr/dL.
Setelah diberikan transfusi sebanyak ± 500 cc, Hb pasien dapat mencapai 10
gr/dL dan keluhan berkurang. Namun karena berdasarkan anamnesa, pasien tidak
memiliki masalah dengan intake asupan asam folat maupun B12, maka perlu
dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pasti anemia
dari pasien, maka disarankan dilakukan USG abdomen sesuai dengan keluhan pasien
yang mengalami nyeri perut pada regio lumbal dextra.