KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala karuniaNya sehingga penulis dapat
menyelesaikan askep ini dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Guna kesempurnaan askep ini, penulis mengharapkan segala kritik dan saran dari
pembaca. Semoga askep ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan pengetahuan bagi
pembaca.

Gorontalo, 15 Oktober 2018

Penulis

1
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 1
DAFTAR ISI................................................................................................................................... 2
BAB I .............................................................................................................................................. 3
PENDAHULUHAN ....................................................................................................................... 3
BAB II............................................................................................................................................. 4
ASUHAN KEPERAWATAN HIV/AIDS ...................................................................................... 4

2
 BAB I
PENDAHULUHAN
1.1.Latar Belakang
Sindrom imunodefisiensi didapat dan didefinisikan sebagai bentuk paling berat dalam
rangkaian penyakit yang disebebkan oleh infeksi virus HIV (human Immunodeficiency
Virus).
Acquired Immunodeficiency syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi
yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV.
Sebagian besar infeksi pada anak dengan infeksi HIV-positif disebabkan oleh patogen
yang sama seperti pada anak dengan infeksi HIV-negatif. Sebagian besar anak dengan infeksi
HIV-positif sebenarnya meninggal karena penyakit yang biasa menyerang anak.
Penularan dari Ibu ke anak (tanpa pencegahan antriretroviral) diperkirakan sebesae 15-
45%. Bukti dari negara maju menunjukan bahwa transmisi dapat dikurangi hingga 2% dalam
penelitian terbaru degan pemberian antiretroviral selama kehamilan dan saat persalinan dan
dengan pemberian makanan pengganti dan bedah kaisar efektif.
1.2.Rumusan Masalah
a) Bagaimana penularan HIV dari ibu ke anak?
b) Manifestasi klinis apa yang sering terjadi pada anak-anak dengan AIDS?
c) Bagaimana patofisiologi penyakit ini apabila terserang pada anak-anak?
d) Intervensi keperawatan apa saja yang dapat dilakukan untuk mengurangi infeksi
oportunistik yang dialami klien?
1.3.Tujuan
a) Mahasiswa dapat mengetahui penularan HIV dari anak ke ibu
b) Mahasiswa mampu mengenali manifestasi apa saja yang muncul pada saat anak-anak
terserang HIV
c) Mahasiswa dapat mempelajari patofisiologi penyakit ini.
d) Mahasiswa dapat menerapkan intervensi yang ada, untuk menangani infeksi
oprtunistik yang dialami oleh klien.

3
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN HIV/AIDS
I. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah sindroma yang
menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang
diketahui untuk dapat menerangkan terjadinya defisiensi tersebut sepertii keganasan,
obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya.
AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang merusak sistem kekebalan
tubuh manusia.
AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan
tubuh.
Jadi, HIV ( Human immunodeficiency Virus ) adalah virus pada manusia yang
menyerang system kekebalan tubuh manusia yang dalam jangka waktu yang relatif
lama dapat menyebabkan AIDS, sedangkan AIDS sendiri adalah suatu sindroma
penyakit yang muncul secara kompleks dalam waktu relatif lama karena penurunan
sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV.
2. Etiologi
Sindrom immunodefisiensi didapat pediatrik (AIDS) disebabkan oleh virus
immunodefisiensi manusia / Human Immunodeficiency virus (HIV) tipe 1 (HIV-1)
yang melekat dan memasuki limfosit T helper CD4+ , yang juga ditemukan dalam
jumlah yang lebih rendah pada monosit dan makrofag.
HIV-I merupakan retrovirus yang termasuk pada subfamili Lentivirus. Juga
sangat dekat dengan HIV-II, yang menyebabkan penyakit yang sama.
HIV adalah virus RNA dan merupakan parasit obligat intra sel .Dalam
bentuknya yang asli ia merupakan partikel yang inert, tidak dapat berkembang atau
melukai sampai ia masuk ke sel host ( sel target ).
a) Retrovirus mengandung kapsid sebelah dalam yang disusun dari protein
struktur yang dirujuk pada ukurannya.
b) Protein struktural utama adalah p24, terdeteksi dalam serum penderita yang
terinfeksi dengan beban virus tinggi.

4
 c) Kapsid virion mengandung dua kopi RNA helai tunggal dan beberapa
molekul transkriptase balik. Transkriptase balik adalah polimerase DNA virus
yang menggabung nukleosid menjadi DNA dengan menggunakan RNA virus
sebagai model.
d) HIV merupakan retrovirus sitopatik tidak bertransformasi mendorong
terjadinya immunodefisiensi dengan merusak sel T sasaran ( target )
e) Selubung ( envelope ) lipid HIV-I berasal dari membran sel pejamu yang
terinfeksi saat budding, yang mengandung dua glikoprotein virus, gp120 dan
gp41. gp120 penting pada pengikatan pada molekul CD4 pejamu untuk
memulai infeksi virus.
f) Ditemukan beberapa gen yang tidak ditemukan pada retrovirus lain, yaitu tat,
vpu, vip, nef, dan rev.tat dan rev, mengatur transkripsi HIV dan karenanya
dapat dipakai sebagai target terapi.
g) Virus diisolasi dari sel limfosit, serum cairan serebrospinal, dan semua
sekresi dari penderita yang terinfeksi.

3. Klasifikasi
Atas dasar interaksi HIV dengan respon imun pejamu, infeksi HIV dibagi menjadi
tiga Tahap :
1) Tahap dini, fase akut, ditandai oleh viremia transien, masuk ke dalam
jaringan limfoid, terjadi penurunan sementara dari CD4+ sel T diikuti
serokonversi dan pengaturan replikasi virus dengan dihasilkannya CD8+ sel T
antivirus. Secara klinis merupakan penyakit akut yang sembuh sendiri dengan
nyeri tenggorok, mialgia non-spesifik, dan meningitis aseptik. Keseimbangan
klinis dan jumlah CD4+ sel T menjadi normal terjadi dalam waktu 6-12
minggu.
2) Tahap menengah, fase kronik, berupa keadaan laten secara klinis dengan
replikasi. virus yang rendah khususnya di jaringan limfoid dan hitungan
CD4+ secara perlahan menurun. Penderita dapat mengalami pembesaran
kelenjar limfe yang luas tanpa gejala yang jelas. Tahap ini dapat mencapai

5
 beberapa tahun. Pada akhir tahap ini terjadi demam, kemerahan kulit,
kelelahan, dan viremia. Tahap kronik dapat berakhir antara 7-10 tahun.
3) Tahap akhir, fase krisis, ditandai dengan menurunnya pertahanan tubuh
penderita secara cepat berupa rendahnya jumlah CD4+, penurunan berat
badan, diare, infeksi oportunistik, dan keganasan sekunder. Tahap ini
umumnya dikenal sebagai AIDS. Petunjuk dari CDC di Amerika Serikat
menganggap semua orang dengan infeksi HIV dan jumlah sel T CD4+ kurang
dari 200 sel/µl sebagai AIDS, meskipun gambaran klinis belum terlihat.
Secara umum kronologis perjalanan infeksi HIV dan AIDS terbagi
menjadi 4 stadium :

1) Stadium HIV
Dimulai dengan masuknya HIV yang diikuti terjadinya perubahan
serologik ketika antibodi terhadap virus tersebut dan negatif menjadi positif.
Waktu masuknya HIV kedalam tubuh hingga HIV positif selama 1-3 bulan
atau bisa sampai 6 bulan ( window period ).
2) Stadium Asimptomatis ( tanpa gejala )
Menunjukkan didalam organ tubuh terdapat HIV tetapi belum menunjukan
gejala dan adaptasi berlangsung 5 - 10 tahun.
3) Stadium Pembesaran Kelenjar Limfe
Menunjukan adanya pembesaran kelenjar limfe secara menetap dan
merata ( persistent generalized lymphadenophaty ) dan berlangsung kurang
lebih 1 bulan
4) Stadium AIDS
Merupakan tahap akhir infeksi HIV. Keadaan ini disertai bermacam -
macam penyakit infeksi sekunder

4. Patofisiologi
Pada neonatal HIV dapat masuk ke dalam tubuh melalui penularan transplasental
atau perinatal. Setelah virus HIV masuk ke dalam target ( terutama sel limfosit T )
yang mempunyai reseptor untuk virus HIV yang disebut CD4. Ia melepas
bungkusnya kemudian mengeluarkan enzim R-tase yang dibawanya untuk mengubah
bentuk RNA-nya menjadi DNA agar dapat bergabung menyatukan diri dengan DNA
sel target (sel limfosit T helper CD4 dan sel-sel imunologik lain ) . Dari DNA sel

6
 target ini berlangsung seumur hidup. Sel limfosit T ini dalam tubuh mempunyai
mempunyai fungsi yang penting sebagai daya tahan tubuh. Akibat infeksi ini fungsi
sistem imun (daya tahan tubuh) berkurang atau rusak, maka fungsi imonologik lain
juga mulai terganggu.
HIV dapat pula menginfeksi makrofag, sel-sel yang dipakai virus untuk melewati
sawar darah otak masuk ke dalam otak. Fungsi linfosit B juga terpengaruh, dengan
peningkatan produksi imunoglobulin total sehubungan dengan penurunan produksi
antibodi spesifik. Dengan memburuknya sistem imun secara progresif, tubuh menjadi
semakin rentan terhadap infeksi oportunis dan juga berkurang kemampuannya dalam
memperlambat replikasi HIV. Infeksi HIV dimanifestasikan sebagai penyakit multi-
sistem yang dapat bersifat dorman selama bertahun-tahun sambil menyebabkan
imunodefisiensi secara bertahap. Kecepatan perkembangan dan manifestasi klinis dari
penyakit ini bervariasi dari orang ke orang. Virus ini ditularkan hanya melalui kontak
langsung dengan darah atau produk darah dan cairan tubuh, melalui obat-obatan
intravena, kontak seksual, transmisi perinatal dari ibu ke bayi, dan menyusui. Tidak
ada bukti yang menunjukkan infeksi HIV didapat melalui kontak biasa.
Empat populasi utama pada kelopok usia pediatrik yang terkena HIV :
1) Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi (disebut
juga trasmisi vertikal); hal ini menimbulkan lebih dari 85% kasus AIDS pada
anak-anak yang berusia kurang dari 13 tahun.
2) Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemofili)
3) Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku resiko tinggi.
4) Bayi yang mendapat ASI ( terutama di negara-negara berkembang ).
( Cecily L. Betz , 2002 : 210)
5. Manifestasi klinis
1) Bayi dan Anak
Bayi yang terinfeksi tidak dapat dikenali secara klinis sampai terjadi penyakit
berat atau sampai masalah kronis seperti diare, gagal tumbuh, atau kandidiasis
oral memberi kesan imunodefisiensi yang mendasari. Kebanyakan anak dengan
infeksi HIV-1 terdiagnosis antara umur 2 bulan dan 3 tahun.

7
 Tanda-tanda klinis akut yang disebabkan oleh organisme virulen pada
penderita limfopeni CD4+ yang terinfeksi HIV-1 disebut infeksi oportunistik
"penentu-AIDS". Infeksi oportunistik yang paling sering dan sangat mematikan
adalah pneumonia P. carinii (PPC). Tanda klinis PPC pada bayi terinfeksi HIV-1
merupakan distress pernapasan berat dengan batuk, takipnea, dispnea dan
hipoksemia dengan gas darah menunjuk ke arah blokade kapiler alveolar (mis ;
proses radang interstisial). Roentgenogram dada menunjukkan pneumonitis difus
bilateral dengan diafragma datar. Diagnosis biasanya diperkuat oleh bronkoskopi
fleksibel dan cuci bronkoalveolar dengan pewarnaan yang tepat untuk kista
maupun tropozoit. Kadar laktat dehidroginase biasanya juga naik. Diagnosa
banding pada bayi termasuk herpes virus ( sitomegalovirus, virus Epstein-Barr,
virus herpes simpleks ), virus sinsitial respiratori, dan infeksi pernafasan terkait
mengi. Pengobatan infeksi PPC harus dimulai seawal mungkin, tetapi prognosis
jelek dan tidak secara langsung dikorelasikan dengan jumlah limfosit CD4+..
Reaktivasi PPC tampak semakin bertambah pada anak yang lebih tua yang
mempunyai perjalanan klinis infeksi HIV-1 yang lebih kronis. Profilaksis PPC
(trimetropim-sulfametoksasol tiga kali seminggu ) dianjurkan pada penderita
pediatri dengan angka limfosit-T CD4+ rendah (<25% angka absolut ).
Infeksi oportunistik penentu AIDS yang relatif sering kedua adalah esofagitis
akibat Candida albicans. Esofagitis Candida nampak sebagai anoreksia atau
disfagia, dikomplikasi oleh kehilangan berat badan, dan diobati dengan
amfoterisin B dan ketokonazol.
Infeksi oportunistik penting lain melibatkan ssstem saraf sentral, sepertii
Toxoplasma gondii. Infeksi Mycobacterium avium complex biasanya
menimbulkan gejala saluran cerna, dan herpes virus menimbulkan komplikasi
retina, paru, hati, dan neurologist. M. tuberculosis dan malaria yang tersebar di
seluruh dunia adalah patogen oportunistik pada penderita AIDS. Neoplasma
relatif tidak sering pada penderita terinfeksi HIV-1 pediatri.
Manifestasi klinisnya antara lain :
a) Berat badan lahir rendah
b) Gagal tumbuh

8
 c) Limfadenopati umum
d) Hepatosplenomegali
e) Sinusitis
f) Infeksi saluran pernafasan atas berulang
g) Parotitis
h) Diare kronik atau kambuhan
i) Infeksi bakteri dan virus kambuhan
j) Infeksi virus Epstein-Barr persisten
k) Sariawan Orofaring
l) Trombositopenia
Lima puluh persen anak-anak dengan infeksi HIV terkena sarafnya yang
memanifestasikan dirinya sebagai ensefalopati progresif, perkembangan yang
terhambat, atau hilangnya perkembangan motoris.
2) Remaja
Kebanyakan remaja yang terinfeksi mengalami periode penyakit yang
asimtomatik yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Hal ini diikuti tanda
dan gejala yang dimulai beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum
tinbulnya infeksi oportunistik dan keganasan.Tanda dan gejala tersebut antara
lain:
1) Demam
2) Malaise
3) Keletihan
4) Keringat malam
5) Penurunan berat badan yang tidak nyata
6) Diare kronik atau kambuhan
7) Limfadenopati umum
8) Kandidiasis aral
9) Atralgia dan mialgia.
6. Penatalaksanaan
Penalaksanaan perinatal terhadap bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti
terinfeksi HIV yakni:

9
 Pembersihan bayi segera setelah lahir terhadap segala cairan yang berasal dari ibu
baik darah maupun cairan-cairan lain, sebaiknya segala tindakan terhadap si bayi
dikerjakan secara steril. Pertimbangan untuk tetap memberikan ASI harus dipikirkan
masak-masak, bahkan ada yang menganjurkan untuk penunjukan orang tua asuh.
Penting untuk senantiasa memonitor anti HIV, sejak si ibu hamil sampai melahirkan,
demikian juga sang bayi sampai berumur lebih dari 2 tahun. Ada pula yang
menganjurkan untuk melakukan terminasi kehamilan, bagi ibu yang jelas terkena
infeksi HIV, karena kemungkinan penularan pada bayinya sampai 50%.
Penatalaksanaan bayi/anak yang telah tertular yakni:
a) Terhadap Etiologi
Pada pemberian pengobatan dengan antiretroviral sebagai indikator
pemakaian/ kemajuan sering dipakai perhitungan jumlah CD4 serta menghitung
beban viral (viral load).
Pada wanita hamil dengan infeksi HIV dapat diberi AZT 2 kali sehari
peroral sejak minggu ke 36 kehamilan sampai persalinan tanpa memandang
jumlah CD4, serta dianjurkan untuk tidak menyusui bayinya. Pada bayi yang
baru lahir bila ibunya HIV positif, dapat diobati dengan AZT sampai 6 minggu.
Sebenarya pada bayi / anak pengukuran viral-load penting karena rentang jumlah
CD4 yang sangat bervariasi selama masa pertumbuhannya.
Sebagai profilaksis pasca pajanan dapat diberikan AZT sampai 4 minggu.
Zidovudin (Azidothymidine), mempunyai efek mempengaruhi proses replikasi
virus.
Dosis yang dianjurkan untuk anak-anak 80, 120, 160 mg/m2, diberikan
secara intravena setiap 6 jam, selama 1-2 bulan, diikuti peroral selama 1-2
bulan dengan dosis satu sampai satu setengah kali dosis intravena.
Efek samping obat berupa neutropenia dan anemia, biasanya segera membaik
dengan pengurangan dosis, atau penghentian pemberian obat. Dengan pemberian
obat ini penderita PCP 73% dapat bertahan sampai 44 minggu.
Pada umumnya adanya perbaikan ditandai dengan :
a. Adanya peningkatan berat badan
b. Pengecilan hepar dan lien

10
 c. Penurunan immunoglobulin (IgG, IgM)
d. Peningkatan T4
e. Perbaikan klinis / radiologis
f. Peningkatan jumlah trombosit
b) Mengatasi Status Defisiensi Immun
Pada umumnya pemberian obat-obatan pada keadaan ini tidak banyak
memberikan keuntungan. Obat yang pernah dicoba :
Biological respons modifier, misalnya alpha / gamma interferron,
interleukin 2, thymic hormon, tranplantasi sumsum tulang, transplantasi timus,
Immunomodulator misalnya isoprinosine.
c) Pemberian Vaksinasi
Pada penelitian ternyata, bahwa anak yang terkena infeksi HIV, masih
mempunyai kemampuan immunitas terhadap vaksinasi yang baik sampai
berumur 1-2 tahun. Kemampuan ini menurun setelah berusia di atas 2
tahun, bahkan ada yang mengatakan menghilang pada umur 4 tahun.
Karenanya vaksinasi rutin sesuai dengan “Program Pengembangan Immunisasi
yang ada di Indonesia dapat tetap diberikan, dengan pertimbangan yang lebih
terhadap pemberian vaksin hidup, terutama BCG dan Polio.
7. Komplikasi
Terdapat sejumlah penyakit yang umumnya berkembang dalam tubuh manusia
dengan sistem kekebalan tubuh yang inadekuat ataupun rudak oleh HIV, diantaranya
adalah : PCP (pneumonia), TBC, kaposi`s sarcoma (kanker kulit), non-Hodgkins`s
lymphoma, herpes simplex, dll.
Hingga saat ini walaupun manajemen infeksi HIV/AIDS berkembang pesat
namun komplikasi pulmonologis masih menjadi komplikasi yang utama (penyebab
30 – 40% masuk rumah sakit). Hampir 65% penderita AIDS mengalami komplikasi
pulmonologis dimana pneumonia karena P carinii merupakan infeksi oportunistik
tersering, diikuti oleh infeksi M tuberculosis, pneumonia bakterial dan jamur,
sedangkan pneumonia viral lebih jarang terjadi.

11
8. Prognosis
Para peneliti telah mengamati dua pola umum penyakit pada anak yang terinfeksi
HIV. Sekitar 20 persen dari anak-anak mengembangkan penyakit serius pada tahun
pertama kehidupan, sebagian besar anak-anak ini meninggal pada usia 4 tahun.
Perempuan yang terinfeksi HIV dan terdeteksi dini serta menerima pengobatan yang
tepat, bertahan lebih lama daripada pria. Orang tua yang didiagnosis HIV tidak
hidup selama orang muda yang memiliki virus ini. Meskipun ada upaya yang
signifikan, namun tidak ada vaksin yang efektif terhadap HIV. Oleh karena itu, hal
ini dapat berakibat fatal jika tidak ada pengobatan.

12
II. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1) Anamnese
(1) Identitas
- AIDS pada anak di bawah umur 13 tahun di Amerika, 13% merupakan
akibat kontaminasi dengan darah, 5% akibat pengobatan hemofilia, 80%
tertular dari orang tuanya.
- Anak yang terinfeksi pada masa perinatal, rata-rata umur 5 – 17 bulan
terdiagnosa sebagai AIDS.
- Terbanyak meninggal 1 tahun setelah dibuat diagnosis.
- Study perspektif di Afrika menunjukan angka kematian anak usia lebih
dari 15 bulan lahir dari ibu HIV (+) sebesar 16,5%  penyebab
terbanyak diare akut/ kronik dan pnemonie berulang.
(2) Keluhan Utama
- Demam dan diare berkepanjangan
- Takhipnea, batuk, sesak nafas dan hipoxia  keadaan yang gawat
(3) Riwayat Penyakit Sekarang
- Berat badan dan tinggi badan yang tidak naik
- Diare lebih dari 1 bulan
- Demam yang berkepanjangan ( lebih dari 1 bulan )
- Mulut dan faring dijumpai bercak-bercak putih
- Limphadenophati yang menyeluruh
- Infeksi berulang (otitis media, pharingitis)
- Batuk yang menetap (lebih dari 1 bulan)
- Dermatitis yang menyeluruh
(4) Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat pemberian tranfusi
(5) Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
- Orang tua yang terinfeksi HIV
- Penyalahgunaan zat
(6) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

13
 - Ibu selama hamil terinfeksi HIV  50% tertular untuk anaknya
- Penularan dapat terjadi pada minggu ke 9 – 20 dari kehamilan
- Penularan pada proses melahirkan, terjadi kontak darah ibu dan bayi
- Penularan setelah lahir dapat terjadi melalui air susu ibu.
(7) Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Kegagalan pertumbuhan (failure to thrive)
(8) Riwayat Makanan
Anoreksia, mual, muntah
(9) Riwayat Imunisasi
Jadwal immunisasi bayi dan anak dengan infeksi HIV
UMUR VAKSIN
2 bulan DPT, Polio, Hepatitis B
4 bulan DPT, Polio, Hepatitis B
6 bulan DPT, Polio, Hepatitis B
12 bulan Tes Tuberculin
15 bulan MMR, Hepatitis
18 bulan DPT, Polio, MMR
24 bulan Vaksin Pnemokokkus
4 – 6 tahun DPT, Polio, MMR
14 – 16 Tahun DT, Campak

- Immunisasi BCG tidak boleh diberikan  kuman hidup

- Immunisasi polio harus diberikann inactived poli vaccine, bukan tipe live
attenuated polio vaccine  virus mati bukan virus hidup
- Immunisasi dengan vaksin HIV diberikan setelah ditemukan HIV (+)

2) Pemeriksaan
(1) Sistem Penginderaan :
 Pada Mata :
- Cotton wool spot (bercak katun wol) pada retina, sytomegalovirus
retinitis dan toxoplasma choroiditis, perivasculitis pada retina.

14
 - Infeksi pada tepi kelompak mata (blefaritis) : mata merah, perih,
gatal, berair, banyak sekret serta berkerak.
- Lesi pada retina dengan gambaran bercak / eksudat kekuningan,
tunggal / multiple, pada satu / kedua mata  toxoplasma gondii
 Pada Mulut : Oral thrush akibat jamur, stomatitis gangrenesa,
periodontitis, sarkoma kaposi pada mulut dimulai sebagai bercak merah
datar, kemudian menjadi biru, sering pada palatum.
 Pada telinga : otitis media, nyeri, kehilangan pendengaran.
(2) Sistem Pernafasan : Batuk lama dengan atau tanpa sputum, sesak nafas,
tachipnea, hipoxia, nyeri dada, nafas pendek waktu istirahat, gagal nafas.
(3) Sistem pencernaan : BB menurun, anoreksia, nyeri menelan, kesulitan
menelan, bercak putih kekuningan pada mukosa oral, faringitis, kandidiasis
esofagus, kandidiasis mulut, selaput lendir kering, pembesaran hati, mual,
muntah, kolitis akibat diare kronik pembesaran limpha.
(4) Sistem Kardiovaskuler.
 Suhu tubuh meningkat, nadi cepat, tekanan darah meningkat.
 Gejala congestive heart failure sekunder akibat kardiomiopati karena
HIV.
(5) Sistem Integumen :
 Varicela : Lesi sangat luas vesikula yang besar, hemorragie menjadi
nekrosis timbul ulsera.
 Herpes zoster : vesikula menggerombol, nyeri, panas, serta malaise.
 Eczematoid skin rash, pyodermia, scabies
 Pyodermia gangrenosum dan scabies sering dijumpai.
(6) Sistem Perkemihan
 Air seni kurang, anuria
 Proteinurea
(7) Sistem Endokrin : Pembesaran kelenjar parotis, limphadenophati, pembesaran
kelenjar yang menyeluruh
(8) Sistem Neurologi
 Sakit kepala, somnolen, sukar konsentrasi, perubahan perilaku.

15
  Nyeri otot, kejang-kejang, ensefalophati, gangguan psikomotor.
 Penurunan kesadaran, delirium.
 Serangan CNS : meningitis.
 Keterlambatan perkembangan .
(9) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot, nyeri persendian, letih, gangguan gerak
(ataksia)
(10) Psikososial
 Orang tua merasa bersalah.
 Orang tua merasa malu.
 Menarik diri dari lingkungan .

3) Pemeriksaan Penunjang
(1) Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah :
- Leukosit dan hitung jenis darah putih ............. neutropenia (neutrofil
< 1000 / mm3)
- Hitung trombosit ............ trombositopenia (trombosit < 100.000 /
mm3)
- Hb dan konsentrasi Hb ............ Anemia (Hb < 8 g/dl)
- Limfopenia CD4+ (limfosit  200 / mm3)
- LFT
- RFT
 Pemeriksaan lain : urinalisis (protein uria), kultur urine,
 Tes tuberculin (TB + indurasi  5 mm)
(2) Tes Antibodi Anti-HIV  Tes Esali
(3) Tes Western Blot (WB).
(4) Tes PCR (Polymerase Chain Reaction) 
 Menemukan beberapa macam gen HIV yang bersenyawa di dalam DNA
sel yang terinfeksi.
 Mengetahui apakah bayi yang lahir dari ibu dengan HIV(+).
(5) Kardiomegali  pada foto rontgen.

16
 (6) EKG terlihat hipertrofi ventrikel dan kelainan gelombang T.
(7) Pungsi Lumbal.
(8) Bronkoskopi ( untuk mendeteksi adanya PPC ).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(1) Gangguan Pertukaran Gas b.d infeksi pada saluran pernapas
(2) Ketidakefetifan Bersihan Jalan Nafas b.d obstruksi pada jalan napas
(3) Defisit Nutrisi b.d penurunan intake makanan
(4) Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif
(5) Diare b.d proses infeksi dan inflamasi di usus
(6) Kerusakan Integritas Kulit b.d eksresi/BAB sering
(7) Gangguan Tumbuh Kembang b.d penyakit
(8) Hipertermia b.d infeksi pada tubuh
(9) Intoleran Aktivitas b.d kelelahan

17
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN NOC NIC
1. Gangguan Pertukaran Gas 1. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
( D.0003 )
Pertukaran Gas Observasi :
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi 2. Keparahan gejala 1. Monitor status 1. Mengetahui pola
pernafasan dan pernafasan dan
Definisi
Kelebihan atau kekurangan Setelah dilakukan tindakan oksigenasi, oksigenasi agar bisa
oksigenasi dan/atau eliminasi
keperawatan ...x24 jam sebagaimana mestinya menentukan
karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler. pertukaran gas pada pasien Mandiri : intervens
dapat teratasi dengan kriteria 2. Buka jalan nafas 2. Membebaskan jalan
Penyebab
1. Ketidakseimbangan hasil sebagai berikut : dengan teknik lift atau napas untuk
ventilasi-perfusi
1. Pasien menunjukkan jaw thrust, menjamin jalan
2. Perubahan membran
alveolus-kapiler tidak ada lagi dispnae sebagaimana mestinya masuknya udara ke
pada saat istirahat paru secara normal
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif 2. Pasien menunjukkan sehingga menjamin
1. Dispnae
saturasi oksigen tidak kecukupan
Objektif
1. PCO2 meningkat/ ada deviasi dari kisaran oksigenase tubuh
menurun
normal 3. Posisikan pasien untuk 3. Posisi
2. PO2 menurun
3. Takikardia 3. Pasien menunjukkan memaksimalkan memaksimalkan
4. pH arteri meningkat/
keseimbangan ventilasi ventilasi ekspansi paru dan
menurun
5. Bunyi nafas dan perfusi tidak ada menurunkan upaya
tambahan
deviasi dari kisaran pernapasan.

18
Gejala dan Tanda Minor normal Ventilasi maksimal
Subjektif
4. Pasien menunjukkan membuka area
1. Pusing
2. Penglihatan kabur tidak ada kehilangan atelektasis dan
Objektif
nafsu makan meningkatkan
1. Sianosis
2. Diaforesis 5. Pasien menunjukkan gerakan sekret ke
3. Gelisah
intensitas gejala tidak jalan nafas besar
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal ada untuk dikeluarkan.
(cepat/lambat,
6. Pasien menunjukkan 4. Identifikasi kebutuhan 4. mengetahui
reguler/irreguler,
dalam/ dangkat) frekuensi gejala tidak aktual/potensial pasien permasalahan jalan
6. Warna kulit abnormal
ada untuk memasukan alat napas yang dialami
(mis. Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun membuka jalan nafas dan keefektifan pola
napas klien untuk
Kondisi Klinis Terkait
1. Asfiksia mengetahui cara
memenuhi
kebutuhan oksigen
Health Education : tubuh.
5. Motivasi pasien untuk 5. bernafas pelan dapat
bernafas pelan membantu pasien
untuk meringankan
kerja otot pernafasan
dan membantu
memenuhi

19
 kebutuhan oksigen
tubuh
Terapi oksigen
Observasi : Terapi Oksigen
1. Monitor aliran oksigen 1. mengetahui apakah
kebutuhan oksigen
sudah terpenuhi
2. Monitor peralatan 2. mengetahui
oksigen untuk perubahan nilai
memastikan bahwa alat kebutuhan oksigen
tersebut tidak agar dapat
mengganggu upaya membantu
pasien untuk bernapas kenyamanan pasien
Mandiri : dalam bernafas
3. Pertahankan kepatenan 3. mempertahankan
jalan nafas kepatenan jalan
nafas agar pasien
dapat bernafas
secara efektif
4. Berikan oksigen 4. meringankan kerja
tambahan seperti yang paru untuk
diperintahkan memenuhi

20
 kebutuhan oksigen
Kolaborsi : dalam tubuh pasien
5. Konsultasi dengan 5. membantu pasien
tenaga kesehatan lain untuk memenuhi
mengenai penggunaan kebutuhan oksigen
oksigen tambahan tubuh pada saat
selama kegiatan melakukan aktifitas
dan/atau tidur
Health education :
6. Anjurkan pasien dan 6. memberikan
dan keluarga mengenai pemahaman
penggunaan oksigen di mengenai
rumah pentingnya
meninggalkan alat
oksigen dalam siap
pakai agar dapat
membantu
pemenuhan oksigen
dalam keadaan
Monitor Pernafasan darurat
Observasi : Monitor Pernapasan
1. Monitor kecepatan, 1. Mengetahui tingkat

21
 irama, kedalaman dan gangguan yang
kesulitan bernafas terjadi dan
membantu dalam
menetukan
intervensi yang akan
diberikan
2. Monitor suara nafas 2. Adanya bunyi nafas
tambahan seperti tambahan
ngorok atau mengi menandakan terjadi
penumpukan sekret
dijalan nafas
3. Monitor pola nafas 3. mengetahui
(misalnya., bradipneu, permasalahan jalan
takipneu, napas yang dialami
hiperventilasi, dan keefektifan pola
pernafasan kusmaul, napas klien untuk
pernafasan 1:1, memenuhi
apneustik, respirasi kebutuhan oksigen
biot, dan pola ataxic) tubuh.
Mandiri :
4. Palpasi kesimetrisan 4. mengetahui
ekspansi paru permasalahan jalan

22
 napas yang dialami
dan keefektifan pola
napas klien untuk
memenuhi
kebutuhan oksigen
tubuh.
5. Auskultasi suara nafas, 5. mengetahui posisi
catat area dimana suara nafas
terjadi penurunan atau tambahan untuk
tidak adanya ventilasi menentukan
dan keberadaan suara permasalahan dan
nafas tambahan intervensi
6. Berikan bantuan terapi 6. mencegah obstruksi
nafas jika diperlukan atau aspirasi.
(misalnya., nebulizer) Melakukan terapi
nafas dilakukan
apabila pasien tidak
dapat mengeluarkan
sekret sendiri
2. Ketidakefektifan bersihan 1. Status pernafasan: Manajemen jalan nafas
jalan nafas kepatenan jalan nafas Observasi:
Kategori: Fisiologis 2. Status pernafasan 1. Monitor status 1. Penurunan saturasi
Subkategori: Respirasi pernafasan dan oksigen dapat
Kode: D.0001 Tujuan: oksigenasi menunjukkan

23
 Setelah dilakukan tindakan 3x sebagaimana mestinya perubahan status
Definisi: 24 jam ketidakefektifan Mandiri: kesehatan
Ketidakmampuan bersihan jalan nafas dapat 2. Posisikan pasien semi 2. Dengan posisi semi
embersihkan secret atau teratasi dengan kriteria hasil: fowler fowler ekspansi paru
obstruksi jalan nafas untuk 1. Klien mampu untuk maksimal sehingga
mempertahankan jalan nafas mengeluarkan secret memudahkan
tetap paten dengan efektif pernafasan
2. Frekuensi pernafasan 3. Lakukan fisioterapi 3. Fisioterapi dada
Penyebab: klien dalam batas dada mempermudah
1. Spasme jalan nafas normal mengeluarkan secret
2. Benda asing dalam 3. Irama pernafasan klien 4. Ajarkan batuk efektif 4. Batuk adalah
jalan nafas sudah kembali normal mekanisme
3. Proses infeksi 4. Kedalaman pernafasan pembersihan jalan
4. Respon alergi normal nafas secara alami
5. Tidak ada akumulasi untuk
Gejala dan tanda mayor: sputum mempertahankan
Subjektif kebersihan jalan
1. (tidak tersedia) Kolaborasi: nafas
Objektif 5. Kelola pengobatan 5. Meningkatkan
1. Batuk tidak efektif aerosol sebagaimana mobilisasi dan
2. Tidak mampu batuk mestinya pembersihan sekresi
3. Sputum berlebih Health education respirasi, meliputi
Gejala dan tanda minor: - induksi sput
Subjektif
1. Dispnea
2. Suli bicara
3. ortopnea
Objektif
1. bunyi nafas menurun
2. frekuensi nafas
berubah
3. pola nafas berubah
Kondisi klinis terkait

24
 infeksi saluran pernafasan
3. Defisit Nutrisi (D.0019) 1. Status Nutrisi : Manajemen Gangguan
Kategori : Fisiologis Aaupan Nutrisi Makan
Subkategori : Nutrisi dan 2. Nafsu Makan
Cairan 3. Tingkat Observasi
Ketidaknyamanan 1. Observasi klien selama 1. Agar diketahui
Definisi : dan setelah pemberian intake/asupan
Asupan nutrisi tidak cukup Setelah dilakukan tindakan makan/makanan ringan makanan pada klien
untuk memenuhi kebutuhan keperawatan….x 24 jam untuk meyakinkan sudah cukup tercapai
metabolisme kerusakan integritas kulit klien bahwa intake/asupan dan dipertahankan
dapat teratasi dengan kriteria makanan yang cukup
Penyebab : hasil : tercapai dan
1. Ketidakmampuan 1. Asupan lemak pada dipertahankan
menelan makanan klien sudah adekuat
2. Ketidakmampuan 2. Asupan kalori pada 2. Tentukan pencapaian 2. Agar diketahui
mencerna makanan klien sudah adekuat berat badan harian pencapaian berat
3. Ketidakmampuan 3. Hasrat/keinginan makan sesuai keinginan badan harian sesuai
mengabsorbsi nutrien pada klien tidak keinginan
terganggu
Gejala dan Tanda Mayor 4. Sudah tidak terganggu 3. Monitor berat badan 3. Agar diketahui berat
Objektif dalam klien merasakan klien sesuai secara rutin badan klien apakah
1. Berat badan menurun makanan sudah sesuai yang
minimal 10% di 5. Kehilangan nafsu diharapkan
bawah rentang ideal makan pada klien sudah
tidak ada Mandiri
Gejala dan Tanda Minor 1. Bantu klien (dan orang- 1. Agar diketahui
Subjektif orang terdekat klien masalah dan
1. Nafsu makan dengan tepat) untuk bagaimana cara
menurun mengkaji dan menyelesaikan
2. Cepat kenyang memecahkan masalah masalah yang
setelah makan personal yang berhubungan dengan
Objektif berkontribusi terhadap terjadinya gangguan
1. Otot menelan lemah [terjadinya] gangguan makan pada klien

25
 2. Otot pengunyah makan
lemah
3. Membran mukosa 2. Berikan dukungan 2. Agar klien
pucat terhadap peningkatan mempunyai
4. Sariawan berat badan dan keinginan dalam
perilaku yang peningkatan berat
Kondisi Klinis Terkait meningkatkan berat badan dan
1. AIDS badan mengetahui perilaku
2. Infeksi yang meningkatkan
berat badan
Health Education
1. Ajarkan dan dukung 1. Agar klien dan
konsep nutrisi yang keluarga mengetahui
baik dengan klien (dan nutrisi yang baik
orang terdekat klien untuk klien
dngan tepat)

Kolaborasi
1. Rundingkan dengan 1. Agar diketahui
ahli gizi dalam asupan kalori harian
menentukan asupan yang diperlukan
kalori harian yang di dalam
perlukan untuk mempertahankan
mempertahankan berat berat badan yang
badan yang sudah sudah ditentukan
ditentukan

2. Rundingkan dengan 2. Agar bisa di aturnya

tim dan klien untuk target pencapaian
mengatur target berat badan jika
pencapaian berat badan berat badan klien
jika berat badan klien tidak berada dalam
tidak berada dalam rentang berat badan

26
 rentang berat badan yang
yang direkomendasikan direkomendasikan
sesuai umur dan bentuk sesuai umur dan
tubuh bentuk tubuh

Manajemen Nutrisi

Observasi
1. Tentukan status gizi 1. Agar diketahui status
pasien dan kemampuan gizi pasien dan
[pasien] untuk kemampuan pasien
memenuhi kebutuhan dalam memenuhi
gizi\ kebutuhan gizi

2. Monitor kecenderungan 2. Agar diketahui

terjadinya penurunan penyebab terjadinya
dan kenaikan berat penurunan dan
badan kenaikan berat badan

3. Tentukan jumlah kalori 3. Agar diketahui

dan jenis nutrisi yang jumlah kalori dan
di butuhkan untuk jenis nutrisi ang
memenuhi persyaratan dibutuhkan untuk
gizi memenuhi
persyaratan gizi

Mandiri
1. Pastikan makanan 1. Agar klien merasa
disajikan dengan cara tertarik dengan
yang menarik dan pada makanan yang
suhu yang paling cocok disajikan dan sudah
untuk konsumsi secara sesuai dengan suhu

27
 optimal untuk konsumsi
secara optimal

2. Bantu pasien untuk 2. Agar klien

mengakses program- mengetahui dan
program gizi komunitas mengakses program-
(misalnya, perempuan, program gizi
bayi, dan anak, kupon komunitas
makanan, dan makanan
yang di antar di rumah)

Health Education
1. Anjurkan pasien untuk 1. Agar klien
memantau kalori dan mengetahui kalori
intake makanan dan intake makanan
(misalnya, buku harian apakah sudah sesuai
makanan)

28
4. Hipovolemia (D.0023) 1. Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
Kategori : Fisiologis 2. Hidrasi
Subkategori : Nutrisi dan Observasi
cairan Tujuan 1. Motitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan vital pasien kondisi pasien
Definisi keperawatan selama ...X... jam, 2. Monitor status hidrasi 2. Hipotensi (termasuk
Penurunan volume cairan diharapkan masalah kurangnya pasien (misalnya postural), takhiardia,
intravaskular, interstisial, cairan tubuh klien dapat teratasi membran mukosa demam dapat
dan/atau interselular. dengan Kriteria Hasil : lembab) menunjukan respon
1. Terkontrolnya terhadap atau efek
Penyebab keseimbangan Intake kehilangan cairan
1. Kehilangan cairan dan Output pasien Mandiri
aktif dalam 24 jam 3. Jaga intake/asupan 3. Dapat memberikan
2. Kegagalan 2. Tekanan darah, nadi, yang akurat dan catat informasi tentang
mekanisme regulasi suhu tubuh dalam batas output pasien keseimbangan cairan
3. Peningkatan normal 4. Berikan cairan dengan 4. Untuk
permeabilitas kapiler 3. Turgor kulit pasien tepat dan Distribusikan mempertahankan
4. Kekuraangan intake membaik asupn cairan selama 24 keadaan pasien
cairan 4. Membran mukosa jam.
pasien lembab
Gejala dan Tanda Mayor Kolaborasi
Subjektif 5. Kolaborasi pemberian 5. Mempertahankan
(tidak tersedia) cairan IV istrahat usus akan
memerlukkan
Objektif penggantian cairan
1. Frekuensi nadi untu memperbaiki
meningkat kehilangan/anemia
2. Tekan darah menurun Health Education
3. Turgor kulit 6. Dukung pasien dan 6. Untuk memenuhi
menyempit keluarga untuk kebutuhan tubuh
4. Membran mukosa membantu dalam klien.
kering pemberian makan yang
5. Hematokrit baik

29
 meningkat
Manajemen Hipovolemi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Observasi
1. Merasa lemah 7. Monitor adanya tnda- 7. Hipotensi (termasuk
tanda-tanda dehidrasi postural), takhiardia,
Objektif (misalnya turgor kulit demam dapat
1. Pengisian vena buruk, capilarry refill menunjukan respon
menurun terlambat, nadi lemah, terhadap atau efek
2. Status mental berubah sangat haus, membraan kehilangan cairan
3. Berat badan turun mukosa kering, dan
tiba-tiba penurunan urin output).
8. Monitor asupan dan 8. Untu mengetahui
Kondisi Klinis Terkait pengeluaran pemasukan dan
1. AIDS pengeluaran cairan
2. Diare pasien
9. Monitor adanya 9. Untuk mengetahui
sumber-sumber indikator cairan
kehilangan cairan
(misalnya, perdarahan,
muntah, diare, keringat
yang berlebihan dan
takipnea)

Mandiri Mandiri
- -
Kolaborasi Kolaborasi
- -
Health Education Health Education
10. Instruksikan pada 10. Untu mengetahui
pasien dan/atau dan sebagai
keluarga untuk informasi tentang
mencatat intake dan keseimbangan cairan

30
 output, dengan tepat pasien
11. Instruksikan padaa 11. Untu mencegah agar
pasien dan/atau klien tidak
keluarga tindakan- mengalami
tindakan yang hipovolemi.
dilakukan untuk
mengatasi hipovolemi.
5. Diare (D.0020) 1. Kontinensi Usus Manajemen Diare
Kategori: Fisiologis 2. Eliminasi Usus
Subkategori: Nutrisi dan Observasi Observasi
Cairan 1. Monitor tanda gejala 1. Untuk mengetahui
Tujuan diare gelaja diare
Definisi Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi faktor yang 2. Menghindari iritan
Pengeluaran feses yang yang perawatan dalam ...X... jam, bisa menyebabkan meningatan istrahat
sering, lunak dan tidak diare kliaen daapat teratasi diare (misalnya, usus
berbentuk dengaan Kriteria hasil : medikasi, bakteri, dan
1. Pasien secara konsisten pemberian makanan
Penyebab menujukan pengeluaran lewat selang) 3. Untuk mengetahui
Fisiologis feses paling tidak 3 kali 3. Amati turgor kulit cairan yang masuk
1. Infalamasi dan iritasi sehari secara berkala dan untuk memenuhi
gastrointestinal 2. Pasien dapat merespon kebutuhan cairan
2. Proses infeksi keinginan untuk BAB
secara tepat waktu Mandiri
Psikologis 3. Pola eliminasi usus Mandiri 4. Untuk mengkaji
1. Kecemasan tidak tergaanggu 4. Tentukan riwayat diare beratnya diare
2. Tingkat stres tinggi 4. Warna feses tidak 5. Untuk mengetahui
terganggu dan feses 5. Evaluasi profil efe samping obat
Situasional lembut serta telah pengobatan terhadap terhadap
1. Program pengobatan berbentuk. adanya efek samping gastrointestinal
2. Perubahan air dan pada gastrointestinal 6. Untuk mengkaji
makanan 6. Ukur diare/output beratnya diare
3. Bakteri pencernaan 7. Agar makanan yang
7. Instruksian diet rendah masuk dapat tercerna

31
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Defekasi lebih dari
tiga kali dalam 24
jam
2. Feses lembek atau
cair
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Urgency
Objektif
1. Frekuensi peristaltik
meningkat
2. Bising usus hiperaktif
Kondisi Klinis Terkait
1. Iritasi usus
6. Ganggua integritas kulit
Kategori :lingkungan
Subkategori :
keamanandan proteksi
Kode: D.0139
Definisi :
Beresiko mengalami
Integritas jaringan: kuli &
membran mukosa
Tujuan : stelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
....x24 jam diagnosa integritas
kulit dapat diatasi dengan :
32
serat, tinggi protein, dan tidak terjadi
tinggi kalori sesuai kekurangan nutrisi
kebutuhan tubuh.
Kolaborasi
Kolaborasi 8. Untuk menghindari
8. Konsultasikan dengan keparahan diare
dokter jika tanda dan dalam jangka waktu
gejala diare menetap yang lama.
Health Education
Health Education 9. Untuk mengobati
9. Ajari pasien cara diare
penggunaan obat
antidiare secara tepat 10. Agar dapat
10. Instruksikn pasien mengetahui
dan/atau keluarga perkembangan
untuk mencatat warna kesehatan pasien
volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja.
Gangguan integritas kulit Perlindungan infeksi
Perlindungan infeksi
Observasi: Observasi:
1. monitor adanya tanda 1. untuk menetaui
dan gejala infeksi adanya infeksi untuk
sistemik dan lokal menentukan
tindakan yag
kerusakn kulit (dermis dan/
atau epidermis) atau jaring Kriteria Hasil :
(membran, mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang,
kartilgo, kapsul sendidan atau
ligamen)
Faktor resiko
1. Perubahan sirkulasi
2. Perbahan status
nutrisi(kelebihan atau
kekrangan)
3. Kekurangan/kelebhan
volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan
yang ekstrim
7. Faktormekanis
(penekanan,gesekan)a
tau faktor elektris
(elektro
1. Integritas kulit
Mandiri:
dilakukan apabila
erjadi infeksi
2. moitor kerentanan 2. untuk mencegah
terhadap infeksi terjadinya infeksi
Mandiri:
1. batasi jumlah 1. untuk menghindari
pengunjung yang infeksi yang
sesuai disebabkan faktor
dari luar
2. skrining semua 2. untuk menjaga
pengunjung erkait terjadinya penularan
dengan penyakit infeksi
menular
3. hindari kontak dekat 3. untuk mnehindari
dengan hewan adanya infeksi yang
peliharaan dan penjamu disebabkan oleh
dengan imunitas yan hewan
membahayakan
4. untuk mengurangi
4. instruksikan pasien
infeksi apabila
untuk minum atibioti
terdapat infeksi
yang diresepkan

33
 ditermi,energi listrik
bertegangan tinggi)
8. Terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Penekakan pada
tonjolan tulang
15. Kurang terpapar
informasi tentang
upaya
memprthankan/melin
dungi integritas
jaringan
Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung
kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
34
5. berikan agen imunisasi
yang baik
Health education Health education
1. ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus
melaporkannya keaa
pemeberi layanan
kesehatan
2. ajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
cara menghidari infeksi
manajemen pruritus
observasi:
-
mandiri: mandiri:
1. lakukan pemeriksan
5. tidakan untuk
mencegah terjadinya
infeksi
1. agar keluarga dapat
menegetahui adanya
tanda infeksi dan
dapat mengatasi
segera dengan cara
membawa pasien ke
layanan kesehatan
terdekata kaena
sudah mengetahui
infeksi
2. untuk menghindari
keparahan kerusakan
1. untuk
 5. Imunodefisiensi
(misalnya AIDS)
6. Keterisasi jantung
Keterangan
1. Dispesifikan menjadi
kulit ata jaringan
2. Kulit hanya terbatas
pada dermis dan
epdermis,sedangkan
jaringan meliputi
tidak hanya kulit
tetapi juga
mukosa,kornea,fasia,
otottendon,tulang,kart
ilago,kapsul sendi
atau ligamin
35
fisik untuk mengidentifikasi
mengidntifikasi tindakan yang akan
(terjadiya) kerusakan dilakukan
kulit(misalnya,
lesi,bula,ulserasi,abrasi
)
2. berikan krim dan lotion 2. untuk membantu
yang mengandung obat meringankan
sesuai dengan keadaan luka/iritasi
kebutuhan pasien
3. berikan kompre s 3. tindakan untk
dingin untuk meminimaakan iriasi
mengurangiritasi pasien
4. instruksikan pasien 4. agar infeksi yang
untuk tidak dialami pasien idak
menggunakan pakaian bertambah
yang ketat dan dikarenakan paskian
berbahan wol dan yang dikenakan
sintetis
5. instruksikan pasien 5. untuk
untuk meminimalisir meminimalkan
keringat dengan iritasi yang dialami

7. Gangguan tumbuh
kembang (D:0106)
Kategori:psikologis
Subkategori: pertumbuhan
dan perkembangan
Definisi:kondisi individu
mengalami gangguan
kemampuan bertumbuh dan
berkembang sesuai dengan
Kelompok usia
Penyebab:
1. Efek
ketidakmampuan fisik
2. Keterbatasan
lingkungan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tidak mampu
melakukan
keterampialan atau
perilaku khas sesuai
usia
(fisik,bahasa,motorik
,psikososial )
menghindari pasien
lingkungan yan hanagat
dan panas
1. Pertumbuhan Peningkatan perkembangan
2. Perkembangan anak anak
usia pertengahan Observasi:
1. Identifikasi kebutuhan 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan anik setiap anak dan kebutuhan setiap
selama 1x 24 jam diharapakan tingkat kemampuan anak
pertumbuhan dan adaptasi yang diperluka
perkembangan normal 2. Monitor pemeberian 2. Untuk mengetahui
Ditandai dengan kriteria hasil: regimen sesuai dengan regimen sesuai
1. Persentil tinggi badan kebutuhan kebutuhan
dan panjang badan Mandiri:
berdasarkan umur 3. Berikan kesempatan 3. Agar klien bisa
pasien tidak ada deviasi dan menduking mampu
dari kisaran normal aktivitas motorik menggerakan
2. Persentil tinggi badan anggota tubuh
dan panjang badan 4. Tawaarkan mainan 4. Agar pasien bisa
berdasarkan jenis sesuai usianya mengetahui
kelamin pasien tidak permainan apa yang
ada deviasi dari kisaran harus dimainkan
normal sesuai usianya
3. Menunjukukan 5. Bantu anak belajar 5. Agara pasien bisa
kebiasaan sehat yang mandiri(misalnya mandiri baik dalam
baik makan,kekamar mandi kebersihan tubuh
4. Menunjukan sendiri,sikat fgigi cuci
kepercayaan diri tangan dan berpakaian
6. Ajarkan anak untuk 6. Agar tidak
mencari bantuan dari bergantung pada
orang lain ketika anak kedua orang tua
memang memerlukan
36
 2. Pertumbuhan fisik Healt education:
terganggu 7. Ajarkana orang tua
mengenai tingkat
Gejala dan tanda minor perkembangan normal
Subjektif dari anak dan perilaku
(tidak tersedia) berhubungan
Objektif : 8. Demonstrasikan kepada
1. Tidak mampu orang tua mengenai
melakukan perawatan kegiatan yang
dan usia mendukung tumbuh
2. Respon sosial lambat kembang anak
3. Nafsu makan Identifikasi resiko
menurun Observasi:
Kondisi klinik terkait: 9. Identifikasi adanya
1. Penyakit kronis sumber –sumber
agensi yang bisa
menurunkan factor
resiko
10. Identifikasi strategi
koping yang digunakan
/khas
Mandiri:
11. Pertimbangkan status
pemenuhan sehari hari
12. Implementasikan
aktivitas aktivitas
pengurangan resiko
13. Pertimbangakan
kriteria yang berguna
dalam memprioritaskan
area area untuk
mengurangi factor
37
7. Agar orang tua
mengetahui
perkembangan
anaknya sudah
sampai dimana
8. Agar orang tua tahu
apa saja kegiatan
yang dapat
mendukung tumbuh
kembang anak.
9. Agar mengetahui
sumber sumber yang
bisa menurunkan
factor resiko
10. Untuk mengetahui
koping pasien
11. Agar diketahui status
pemenuhan sehari-
hari klien
12. Agar diketahui
aktivitas-aktivitas
pengurangan resiko
13. Agar diketahui
kriteria yang
berguna dalam
memprioritaskan
area-area untuk
 resiko(misalnya tingkat mengurangi factor
kesadaran dan resiko
motifasi,efektifitas,kela
yakan ,keparahan hasil
jika factor resiko masih
blum terselesaikan)
Kolaborasi:
14. Inisiasi rujukan kepada 14. Agar klien
personil kesehatan dan mendapatkan
agensi dengan tepat pelayanan kesehatan
dan agensi dengan
tepat
Healt education :
15. Instruksikan factor 15. Agar diketahui
factor dan rencana factor-faktor dan
untuk mengurangi rencana untuk
factor resiko. mengurangi factor
resiko
8. Hipertermi Termoregulasi: Bayi baru Perawatan bayi: baru lahir
Kategori:Lingkungan Lahir
Subkategori: Keamanan dan Observasi: Observasi:
Proteksi Setelah dilakukan tindakan – 1. Monitor suhu bayi baru 1. Agar suhu tubuh bayi
X24jam diharapkan masalah lahir baru lahir stabil.
Definisi: dapat teratasi dengan kriteria
Suhu tubuh meningkat di atas hasil sebagai berikut: Mandiri: Mandiri:
rentang normal tubuh. 1. Jaga suhu tubuh yang 1. Agar suhu tubuh
1. Suhu tubuh bayi stabil adekuat dari bayi baru tetap tabil dan tidak
Penyebab: 2. Hipertermi sudah lahir (misalnya, akan menimbulkan
1. Dehidrasi teratasi keringkan bayi setelah masalah gangguan
2. Terpapar lingkungan 3. Tidak terjadi takipnea lahir, membedong bayi termoregulasi.
3. Proses penyakit (mis. 4. Tidak mengalami dalam selimut jika
Infeksi, kanker) dehidrasi tidak diletakkan di
4. Ketidaksesuaian 5. Berat badan stabil tempat yang hangat ,

38
 pakaian dengan suhu oakaikan topi rajut bayi
lingkungan dan instruksikan orang
5. Peningkatan laju tua untuk menjaga
metabolisme kepala tetap tertutup,
6. Respon trauma dan letakkan bayi baru
7. Aktivitas berlebihan lahir dalam ruang
8. Penggunaan isolasi (bayi) atau
inkubator tempatkan bayi di
bawah pemanas sesuai
Gejala dan tanda mayor: kebutuhan).
Sibjektif
-
Objektif
1. Suhu tubuh diatas
nilai normal Kolaborasi Kolaborasi
- -
Gejala dan tanda minor: Health Education Health Education
Subjektif 1. Instruksikan orangtua 1. Agar Suhu tubuh bayi
- untuk meletakkan bayi dan ibu sama. Dan bayi
baru lahir di punggung tetap hangat.
saat tidur.
Objektif
1. Kulit merah Perawatan Demam
2. Kejang
3. Takikardi Observasi: Observasi
4. Takipnea 1. Monitor asupan dan 1. Agar anak tidak
5. Kulit terasa hangat keluaran, sadari mengalami
perubahan kehilangan kekurangan cairan
Kondisi Klinis cairan yang tak
1. Proses infeksi dirasakan
2. Hipertiroid Mandiri: Mandiri
3. Stroke 1. Tutup pasien dengan 1. Agar suhu tubuh anak
4. Dehidrasi selimut atau pakaian stabil sesuai suhu normal.

39
 5. Trauma ringan, tergantung pada
6. Prematuritas fase demam (yaitu:
memberikan selimut
hangat untuk fase
dingin; menyediakan
pakaian atau lonen
tempat tidur ringan
untuk demam dan fase
bergejolak)
2. Mandikan pasien 2. Agar pasien tidak
dengan spons hangat menggigil, dan agar
dengan hati-hati (yaitu; suhu tubuh akan cepat
berikan untuk pasien kembali ke suhu
dengan suhu yang tubuh normal.
sangat tinggi, tidak
memberikannya selama
fase dingin, dan hindari
agar pasien tidak Kolaborasi:
menggigil). 1. Untuk menurunkan
Kolaborasi: suhu tubuh klien.
1. Beri obat cairan IV
(misalnya, antipiretik,
agen antibakteri, dan
agen anti menggigil)
Healt Education:
Health Education: -
-
9. Intoleransi Aktivitas 1. Toleransi terhadap Terapi aktivitas
Kategori : Fisiologis aktivitas Observasi:
1. Untuk menetapkan
Subkategori : 2. istirahat 1. monitor respon
kemampuan,
Aktivitas/Istirahat emosi, fisik, sosial

40
Kode: D.0056
Definisi :
Ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari
Penyebab:
1. Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tanda dan gejala mayor
subketif
- Mengeluh lelah
Objektif
- Tidak tersedia
Tanda dan gejala minor
subketif
- Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
- Merasa lemah
Tujuan : stelah dilakukan dan spritual kebutuhan dan
tindakan keperawatan selama terhadap aktivitas memudahakan
....x24 jam diagnosa Intoleras pilihan intervensi
aaktivitas dapat diatasi dengan : Mandiri: pasien
2. bantu klien untuk
Kriteria Hasil : mengidentifikasi 2. Untuk mengetahui
1. kemudahan dalam aktivitas yang di kemampuan klien
melakukan aktivitas inginkan dalam melakukan
hidup harian aktivitas sesuai
3. bantu klien dan kemampuan
keluarga memantau 3. Agar bisa lebih
perkembangan disiplin dalam
klien terhadap memberikan
pencapaian tujuan aktivitas harian
4. bantu klien untuk
4. Agar klien dapat
menjadwalkan
mengatur istirahat
waktu-waktu
yang tidak berlabih
spesifik terkait
dengan
dengan aktivitas
menjadwalkankegita
harian
n terbatas
Kolaborasi:
1. berkoordinasi dalam
41
 menyeleksi pasien 1. Agar dalam
Objektif sesuai dengan umur menyeleksi pasien
- Tidak tersediaa yang sesuai dengan sesuai umur dengan
kondisi yang terkait aktivitas [yang akan aktivitas yang di
- Gangguan metabolik dilakukan] lakukan dapat
terkoordinir dengan
Health education baik
2. intruksikan pasien dan
keluarga untuk 2. agar supaya pada
melaksanakan aktivitas saat melaksanakan
maupun yang [telah] aktivitas yang di
diresepkan resepkan bisa terarah
3. intruksikan keluarga dengan baik
untuk memberikaan 3. dapat memberi
pujian yang positif dukungan positif
karena kesediannya pada klien
untuk terlibat dalam
kelompok

42