CASE BASED DISCUSSION

MORBILI DENGAN GIZI KURANG

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr.Azizah Retno K., Sp.A

Disusun Oleh:
Anas Ferdiansyah
30101306869

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
A. IDENTITAS PENDERITA

• Nama Penderita : An.T.R.B.P

• Umur : 6 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Karangroto, Genuk, Semarang
Wali
• Nama Ayah : Bp.M.S
• Umur : 40 th
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Alamat : Karangroto, Genuk, Semarang
Wali
• Nama Ibu : Ibu.M
• Umur : 34 tahun
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Karangroto, Genuk, Semarang

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal 29
Januari 2018 pukul 11.00 WIB di bangsal atfal dan didukung dengan catatan
medis.
KELUHAN UTAMA :
Demam tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- 4 hari SMRS ibu pasien mengaku anak demam mendadak tinggi dan juga
dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil dan kejang.
- 3 hari SMRS keluhan demam masih naik turun.
- 2 hari SMRS ibu pasien mengatakan anak mengeluh batuk pilek, mata
merah serta berair dan terasa silau.
- 1 hari SMRS demam mencapai puncaknya sampai suhu 400C, tidak
disertai kejang. Keluhan disertai muntah 2 kali. BAB dan BAK lancar
seperti biasa. Diare disangkal. Nafsu makan dan minum menurun.
- 1 hari setelah dirawat di bangsal anak, pasien merasa gatal di seluruh
tubuh. Diikuti muncul ruam kemerahan pada tubuh pasien. Ruam semakin
meluas dimulai dari belakang telinga dan leher belakang dan ke arah wajah
dan leher depan. Kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Ruam berwarna
merah, menonjol dan tidak mengandung air. Disekitar ruam terdapat
beberapa kulit yang terkelupas.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit lain yang pernah diderita anak :

Flek/ TB : disangkal Enteritis : disangkal

Faringitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : diakui
Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal
Varicella : disangkal Operasi : disangkal
Bronkitis : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal
Polio : disangkal Difteri : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut ibu pasien, sepupu pasien yang sering diajak bermain ada yang
terkena gejala sama dengan pasien dan sedang di rawat di RS juga.

 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga. Berobat dengan BPJS PBI kelas III.
Kesan ekonomi: Cukup

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak kedua, lahir aterm (38 minggu), spontan,
persalinan ditolong oleh bidan. Ante Natal Care rutin teratur, berat badan lahir
3400 gram, panjang badan 52 cm, langsung menangis dan kemerahan.

2. Riwayat Makan – Minum

Minum ASI sampai usia 2 tahun. Makanan pendamping ASI diberikan
mulai usia 6 bulan berupa sereal bayi. Nafsu makan dan minum cukup.
Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup.

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur

1. BCG 1x 1 bulan
2. DPT 3x 2,3,4 bulan
3. Polio 4x 0,2,3,4 bulan
4. Hepatitis B 3x 0,2,3,4 bulan
 5. Campak 1x 9 bulan
Kesan imunisasi dasar : lengkap sesuai umur

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur

5. Riwayat KB Orang Tua

Ibu pernah memakai KB suntik 3 bulan.

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):

Diketahui:
Anak laki-laki
Umur : 6 tahun (72 bulan)
BB : 16 kg
TB : 113 cm

WAZ = BB – Median = 16 – 20,7 = -2,04 SD (Gizi Kurang)

SD 2,30
HAZ = PB – Median = 113 – 116,1 = -0,6 SD (Normal)
SD 4,90
WHZ = BB – Median = 16 – 19,6 = -2,25 SD (Kurus)
SD 1,6
Kesan : Gizi kurang

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 29 Januari 2018 jam 11.15 WIB
  Umur : 6 tahun
 Berat badan : 16 kg
 Panjang badan : 113 cm
 Suhu badan : 38.1’C (axilla)
 Nadi : 97 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan
cukup
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: tampak lemah, kesadaran compos mentis
Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : Tampak ruam di ekstreimitas. Ruam berwarna merah, menonjol
dan tidak mengandung air. Disekitar ruam terdapat beberapa kulit
yang terkelupas.
Mata : injeksi conjungtiva(+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+),mucosa hiperemis (+)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-),bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
ruam makulopapular (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (+), T1-T1

Thorax
Paru-paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra, ruam makulopapular (-)
 Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : SD Vesikuler +/+, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba dengan 1 jari sejajar papila mammae
ICS 5 linea midclavikula sininstra
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, ruam makulopapular (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan
Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
 Capilary refill : < 2” < 2”
 Akral dingin : -/- -/-
 R. Fisiologis : +/+ +/+
 R. Patologis : -/- -/-
 R.makulopapular : - -
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 28 Januari 2018
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,3 gr/dl
Hematokrit 36,3 %
Leukosit 5,34 ribu/uL
Trombosit 260 ribu/uL
ASSESMENT
1. Morbili
2. Rhinofaringitis akut
3. Gizi Kurang

1. Assesment : Morbili
DD :Rubela (German measles)
Scarlet Fever
Eksantem subitum
Initial plans :
 Morbili
 Ip Dx : S : -
O :Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), antibodi IgM
dan IgG
 Ip Tx :
1. Penurun panas (antipiretik) :
Paracetamol syrup 120 mg/ 5 ml = 1 ¼ cth prn (bisa diulang
tiap 4-6 jam).
2. Vitamin A dosis tunggal
a. Di atas 1 tahun : 200.000 unit
3. Antibiotika
a. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa
infeksi sekunder :
Inj. Ceftriaxon 2 x 300mg
4. Isoprinosin syr : 3 x 5 ml

Terapi rumatan cairan (Menggunakan NaCL 0,9%)

10 kg I : 100 cc x 10 = 1000 cc/hari
10 kg II : 50 cc x 6 = 300 cc/hari
1300 cc/hari
 Tambahan kebutuhan cairan
Kenaikan suhu 1’C = 1 x 12,5% = 12,5%
12,5% x 1300 cc = 162,5 cc
Total cairan 1300 cc + 162,5 cc = 1462,5 cc/hari
Banyak cairan yang masuk 1462,5 x 15/ 24x60 = 15,23 15 tpm

 IP Mx
Keadaan umum, tanda-tanda vital.
 IP Ex
1. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan penyakit,
serta pengobatan yang akan dilakukan
2. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
3. Meminum obat secara teratur
4. Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis

2. Assessment : Rinofaringitis akut

DD : Tonsilitis akut
Faringitis akut
Rinitis akut
Initial plans :
Rinitis akut
 Ip Dx : S : -
O : Pemeriksaan darah rutin

 Ip Tx :
- paracetamol 1cth prn jika panas
- Ambroxol 1/3 tab

 Ip Mx : Tanda vital (HR, RR, Suhu)

 Ip Ex :
o Tirah baring
o Minum obat teratur
o Banyak minum air putih
o Makan makanan bergizi

3. Assesment: Gizi kurang

DD : Gizi baik
 Gizi buruk
IP Dx
S : Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari
O : Penilaian Klinis Gizi dan data antropometri
IP Tx
- Kebutuhan kalori umur 6 tahun
- BB : 16 kg
- Kebutuhan kalori
(22,7 x BB) + 495 =
(22,7 x 16) + 495 = 858,2 kkal
- Tambahan kalori :
Suhu : 12,5% x 858,2 = 107,275 kkal
- Total Kebutuhan Kalori = 858,2+ 107,275 = 965,475 kkal

- Kebutuhan Kalori Dibagi menjadi :

 Karbohidrat : 50% x 965,475 = 482,74 kkal
 Lemak : 40% x 965,475 = 386,19 kkal
 Protein : 10% x 965,475 = 96.55 kkal
IP Mx
- Penimbangan berat badan secara rutin dan teratur
- Pengukuran tinggi badan satu tahun sekali
IP Ex
- Makan teratur
- Asupan makanan yang bergizi
- Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Menimbang BB secara rutin.