MOBILITI GIGI SUSU

No. Dokumen : SOP / UKP / LKBP /

SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit: 05 /05/ 2018
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. MINA UMRA
KOTA KUTACANE Nip. 19890323 201411 2001

1. Pengertian Mobiliti gigi susu adalah suatu kegoyangan pada gigi susu yang disebabkan
oleh akar yang resorpsi dan menunjukkan gigi permanen yang akan erupsi.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan pencabutan gigi susu

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS KOTA KUTACANE Nomor 445/ /

SK/PKM/-KT/I/2018tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
4. Referensi 1. Standar Pelayanan Profesional Kedokteran Gigi Indonesia, Depkes
RI, Direktorat Jendral Pelayanan Medik DirektoralKesehatan Gigi
tahun 1992
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia Pengurus
Besar PDGI tahun 1999
3. Perawatan Gigi Anak
5. Prosedur Alat dan bahan
1. Masker dan sarung tangan
2. 3 serangkai ( pinset, kaca mulut, sonde)
3. Kapas
4. Tampon
5. Povidon Iodida 10%
6. Ethylchloride
7. Tang pencabutan sesuai indikasi

6. Langkah -langkah 1. Petugas melakukan anamnesis pada pasien

2. Petugas mengisi rekam medis pasien
3. Petugas mengarahkan pasien/ orang tua pasien untuk melakukan
pengisian informed consent
4. Petugas mencuci tangan 6 langkah
5. Petugas memposisikan pasien senyaman mungkin pada kursi gigi
6. Petugas menggunakan masker dan sarung tangan
7. Petugas melakukan tell- show-do pada pasien anak
8. Petugas menyemprotkan ethylchloride pada 2 kapas gulung
9. Petugas meletakkan 2 kapas tersebut pada bagian bukal/labial dan
lingual/palatal gigi yang akan dicabut
10. Petugas melakukan pencabutan gigi dengan tang pencabutan yang
 sesuai indikasi
11. Petugas memberikan tampon yang telah diolesi poviden iodida 10%
pada daerah bekas pencabutan menggunakan pinset
12. Petugas memberitahukan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai
dilakukan
13. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
14. Petugas memberikan resep obat kepada pasien (jika diperlukan)
15. Petugas mencuci tangan 6 langkah
16. Petugas mencatat tindakan yang dilakukan di Rekam medik
7. Diagram Alir
Petugas mengarahkan pasien /
Petugas melakukan Petugas mengisi orang tua pasien untuk
anamnesis pd pasien rekam medis pasien melakukan pengisian informed
consent

Petugas menggunakan masker Petugas memposisikan Petugas mencuci tangan 6

dan sarung tangan pasien senyaman mungkin langkah
pd kursi gigi

Petugas melakukan tell-show Petugas menyemprotkan Petugas meletakkan 2 kapas tsbt

do pd pasien anak ethylchoride pd 2 kapas pd bagian bukal/labial dan
gulung lingual/palatal gigi y akan
dicabut

Petugas memberitahukan pd Petugas memberikan tampon y Petugas melakukan pencabutan

pasien bahwa tindakan sudah telah diolesi poviden iodida 10 % gigi dg tangan sesuai indikasi
selesai dilakukan pd daerah bekas pencabutan
menggunakan pingset

Petugas membuang sampah Petugas memberikan resep obat Petugas mencuci tangan 6
medis pd tempatnya kpd pasien (jika diperlukan) langkah

Petugas mencatat
tindakan yg
dilakukan di rekam
medik

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit terkait Ruang Kesehatan Gigi Dan Mulut

10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 MOBILITI GIGI SUSU
No. : SOP / UKP / LKBP /
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK Tanggal : 02 /05 /2018
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD dr. MINA UMRA
PUSKESMAS Nip. 19890323 201411 2001
KOTA KUTACANE
Dilaksanakan
No. Kegiatan
Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan anamnesis pada pasien?

2. Apakah petugas mengisi rekam medis pasien?
3. Apakah petugas mengarahkan pasien/ orang tua pasien
untuk melakukan pengisian informed consent?
4. Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah?
5. Apakah petugas memposisi pasien senyaman mungkin
pada kursi gigi?
6. Apakah petugas menggunakan masker dan sarung
tangan?
7. Apakah petugas melakukan tell- show-do pada pasien
anak?
8. Apakah petugas menyemprotkan ethylchloride pada 2
kapas gulung?
9. Apakah petugas meletakkan 2 kapas tersebut pada bagian
bukal/labial dan lingual/palatal gigi yang akan dicabut?
10. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi dengan tang
pencabutan yang sesuai indikasi?
11. Apakah petugas memberikan tampon yang telah diolesi
poviden iodida 10% pada daerah bekas pencabutan
menggunakan pinset?
12. Apakah petugas memberitahukan pada pasien bahwa
tindakan sudah selesai dilakukan?
13. Apakah petugas membuang sampah medis pada
tempatnya?
14. Apakah petugas memberikan resep obat kepada pasien
(jika diperlukan)?
15. Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah?
16. Apakah petugas mencatat tindakan yang dilakukan di
Rekam medik?
TOTAL SKOR YA/TIDAK
SKOR MAKSIMAL 16 0
CR……% Pulonas, 2018……………

Pelaksana/Auditor

dr.Bintang Perlina