Tinjuuun Pustuku

Aspek Klinik dan Histopatologik

Adenoma dan Hiperplasia Paratiroid
Sebagai Penyebab Utama
Hip er par atiroidisme Primer

Riesye Arisanty, Benyamin Makes

Departemen P atologi Anatomik Fakultas Kedolcteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jaknrta

Abstrak: Hiperparatiroidisme merupakan keadaan klinis dengan berbagai macam gejala

hiperkalsemia, disertai dengan peningkatan produlai parathormon. Hiperpartiroidisme dibagi
menjadi primer sekunder dan tersier. Adenoma dan hiperplasia paratiroid merupakan penyebab
utama hiperparatiroidisme primer Beberapa ciri yang menjadi gambaran khas dari qdenoma
dan hiperplasia paratiroid dapat ditemukan dengan pemeriksaan radiologik dan
histopatologik. Penulisan ini bertujuan untuk menguraiknn gambaran klinik, histopatologik,
dan sedikit disinggung gambaran radiologik dari adenoma dan hiperplasia paratiroid terutama
yang berhubungan dengan keadaan hiperparatiroidisme primer Diharapkan uraian singkat
ini dapat dipakai sebagai panduan dalam membedakan adenoma paratiroid, dengan hiperplasia
paratiroid terutama pada keadaan hiperparatiroidisme primer
Katu kunci : hip erp aratiroidisme prime4 adenoma p aratiroid, hip erplasia p aratiroid

Clinical and Histopathological Aspect of Parathyroid Adenoma and

Hyperplasia as A Main Caused of Primary Hyperparathyroidism
esye Arisanty, Benyamin Makes

Anatomical Pathologt Department, Faculty of Medicine University of Indonesia/

Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Hyperparathyroidism is a clinical condition ofvarious symptom ofhypercalcemia

accompanied increasing parathormone. There are primary, secondary, and tertiary hyperpar-
athyroidism. Parathy'oid adenoma and hlperplasia is the most common cause ofprimary hyper-
parathyroidism. Many characteristic ofparathyroid adenoma and hyperplasia can befound on
radiologt and histhopathology examination. The aimfor this article is to clinical, histopathologic
and radiologic features ofparathyroid adenoma and hyperplasia. Hopefuly, with the short expla-
nation about this topic can be use as a guide to dffirentiate between parathyroid adenoma and
hyperplasia.
Keywords: Primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, parathyroid hyperplasia

Mai Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010

Hiperplasia P aratiroid sebagai Penyebab (Jtama Hiperparatiroidisme Primer
Pendahuluan
Kelenjar paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang
berukuran kecil berbentuk oval, berhubungan erat dengan
kelenjar tiroid. Memiliki 2 pasang kelenjar di daerah poste-
rior permukaan kelenjar tiroid. Secara histology kelenjar
paratiroid terdiri atas 3 jenis sel yaitu chief cell dan oxyphil
cell yngtersusun dalam kelompokan sbrta sel lemak' Kelenj ar
paratiroid memiliki fungsi dalam pengaturan kadar serum
Lalsium serta fosfat melalui pernbentukan hormone paratiroid
(parathormone, PTH).t
Hiperparatiroidisme adalah suatu kelainan yang
menyeluruh dari kalsium, fosfat, dan metabolisme tulang yang
disetabkan peningkatan sekresi dari parathormon'a Hiper-
paratiroidisme dibagi menjadi primer, sekunder, dan tersier'
kelompok primer dan sekunder merupakan kelompokan
tersering pada keadaan hiperparatiroidisme' Hiperpara-
tiroidisme primer merupakan keadaan produksi berlebihan
dari hormon paratiroid yang autonom' dan spontan'
Sedangkan hiperparatiroidisme sekunder dan tersier timbul
sebagai manifestasi sekunder pada individu dengan
insufi siensi ginj al kronik.z6
Kelainan tersering hiperparatiroidisme primer adalah
kelainan pada satu kelenjar, umumnya disebabkan oleh ade-
noma paratiroid. Pada hiperparatiroidisme primer' kelainan
juga dapat mengenai dua, tiga atau ke-empat kelenjar
paratiroid, yang menyebabkan terjadinya keadaan yang
Liperplastik, atau hiperplasia paratiroid. Sebagian kelenj ar
atau keseluruhan kelenjar dapat mengalami hiperaktif'sr
Pada sekitar tahun 193 5, Castleman dan Mallory pertama
kalinya menjelaskan patologi dari hiperparatiroidism primer
akibat adenoma.s Keadaan hiperparatiroidisme primer
merupakan kelainan yang jarang' dengan manifestasi klinis
yang terlihat adalah kelainan pada ginjal (nefrolitiasis) dan
atau tulang (osteoporosis). Namun dengan, ditemukannya
pengukuran kadar kalsium dengan menggunakan metode
*ultichannel analyz er s menyebabkan perubahan pada
perkembangan kelainan ini. Di tahun 1975' angka kejadian
paratiroidisme primer di daerah Rochester, Minnesotta terjadi
peningkatan 100 pasien per 100 000 pasien per tahun
dibandingkan dekade sebelumnya sebanyak 15,8 kasus
dengan perbandingan pria:wanita sebesar 1 :2-3. Kebanyakan
pasien terdeteksi akibat pemeriksaan rutin kadar serum
kalsium dengan gejala ringan ataupun tanpa gejala' Beberapa
dugaan terjadinya peningkatan hiperparatiroidisme primer
dihubungkan dengan efekjangka panjang terapi radiasi di
daerah kepala dan leher, wanita dengan defisiensi estrogen
pada saat menopause.3'e
Hiperparatiroidisme primer dapat mengenai seluruh usia,
tetapi paling sering pada wanita pascamenopause pada
dekade ke-6. Angkakejadianyang diakibatkan oleh adenoma
paratiroid tunggal adalah 80-85% sedangkan multipel ad-
itto-u sebanyak 3-5o/o dati seluruh kejadian hiperpara-
tiroidisme primer. Sedangkan angka kejadian untuk
jenis
hiperplasia kelenjar paratiroid yang multipel terutama
228
chief cells, sebesar 10-15% dan karsinomahanya l% dari
seluruh hiperparatiroidisme primer, seperti terlihat pada
tabel I .2-r.s-r0
Tabel 1. Penyebab lliperparatiroidisme Primer di Massachr-
setti General Hospital antara Tahun 1930-2003 sebt
nvak i13t Kasus (Roth, S. I., unpublished data)tl
Jumlah kasus (7o)
Penyebab
Adenoma 2 640 (84,3)
. Tunggal 2 602 (83,t)
o Multipel 38 (1,2)
4s7 (14.6)
Hiperplasia
. Clear cell 20 (0,6)
. Chief cell 437* (14,0)
34 (1,1)
Karsinoma
3 131
Total
*Termasuk 41 persen dengan keganasan familial dan multiple endo-
crine neoplasia (1,4%, Pasien).
Penulisan ini adalah untuk menguraikan gambaran klinik
histopatologik, dan radiologik dari adenoma dan hiperplasia
paratiroid terutama yang berhubungan dengan keadaan
hiperparatiroidisme primer. Diharapkan uraian singkat pada
makalah ini dapat dipakai sebagai panduan dalam mem-
bedakan adenoma paratiroid, dengan hiperplasia paratiroid
terutama pada keadaan hiperparatiroidisme primer dalam
penegakan diagnosis secara histopatologik untuk kepen-
tingan terapi operatif.
AdenomaParatiroid
Definisi
Adenoma paratiroid per definisi adalah suatu tumorjinak
dari kelenj ar paratiroid yang terdii atas chief cells , oncocytic
cells ataupurt ctrnpuran dari kedua j enis sel tersebut'2'12 Faktor
yang mempengaruhi terjadinya pertumbuhan adenoma
paratiroid masih belum dapat dipahami. Adenoma paratiroid
dapat timbul di mana saja di tempat yang memiliki jaringan
kelenjar paratiroid normal ditemukan. Lebih kurang 90o/o dari
kasus adenoma terutama melibatkan kelenjar di lehet bagian
atas dan bawah. Lokasi paling sering untuk terjadinya ade-
noma adalah pada daerah kelenjar paratiroid. Tetapi adenoma
paratiroid dapat pula timbuL di daerah retroesofageal dan
mediastinum. Sangat jarang te{adi, adenoma paratiroid yang
berasal dari jaringan paratiroid ektopik, yang terlihat pada
lokasi dalam perikardium dan nervus vagus.a'8'r2
Gumbaran Klinik
Keadaan hiperparatiroidisme primer ditandai dengan
peningkatan hormon paratiroid serta pengaturan sekresi
Lormon paratiroid yang tidak sempuma. Mobilisasi kalsium
dari tulang yang dapat menyebabkan terjadi osteoporosis,
peningkatan resorpsi kalsium oleh ginjal dan traktus gas-
trointestinal serta adanya fosfaturia menjadi hal yang utama
Maj Kedokt Indono Volum: 60, Nomor: 5' Mei 2010
 Hiperplasia Paratiroid sebagai Penyebab (Jtama Hiperparatiroidisme primer

dalam keadaan tersebut. Pasien dengan keadaan hiper- Gambsrun Makroskopik

paratiroidisme primer dapat menunjukkan gejala awal
hiperkalsemia dan hipofosfatemia. Gejala awal tersebut
merupakan gambaran keadaan akut hiperparatiroidisme
primer. Seringkali hiperkalsemia merupakan ketidak sengajaan
yang ditemukan pada pasien saat melakukan pemeriksaan
rutin ataupun screening di laboratorium untuk alasan yang
lain.Gejalalainyang jugaseringdilaporkanantaralainadalah
adanya abnormalitas neuromuskular dengan manifestasi
klinis kelemahan otot, dan gangguan gastrointestinal seperti
konstipasi, ulkus peptikum, pankreatitis dan batu empedu.
Sementara keadaan depresi akibat gangguan pada sistem
saraf pusat. Didapatkan pula poliuria serta polidipsi.
Walaupun kelemahan otot jelas berhubungan dengan
keadaan hiperkalsemia, tetapi patogenesis dari banyak
manifestasi klinis lainnya masih belum dipahami secara
jelzs.:,o,tz,r3
Gambarqn Rudiologik
Kelainan paratiroid biasanya menyebabkan pembesaran
pada ukuran kelenjar. Pemeriksaan radiologi untuk visualisasi
yang menggunakan ultrasonografi, scintigrafi dan een TC-
sestamibi scanning mewnjukan gambaran soliter (tunggal).
Pemeriksaan dengan scintigrafi memiliki sensitivitas yang
tinggi, yaitu sampai 95% untuk mengetahui lokasi adenoma
paratiroid tunggal tetapi hanya 25o/o wtukadenoma multipel.
Pemeriksaan menggunakan CT Scan dengan kontras dan
MRI, juga dapat digunakan terutama untuk mengetahui lokasi
adenoma paratiroid di luar kelenjar paratiroid.3'7'e,10,14
Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa
yang berwarna coklat sampai merah kecoklatan, lunak dan
homogen, permukaan halus yang berbatas tegas dengan
kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan lemak sekitar.
Berat massa tumor bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar
antara 0,8-25 gram dengan rata-raIa 4,1 gram. Ukuran
makroskopik adenoma rata -rata25x17x9 mm3. Bentuk massa
tumor adenoma bulat atau oval, seperti ginjal, ataupun
memanjang. Nodul adenoma dapat soliter ataupun multipel.
Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan
sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning
kecoklatan yang biasanya merupakan sisa jaringan kelenjar
normal, dapat ditemukan 50-60Yokasus.3,e,1 r-r3-15
Gambaran Mikrcskopik
Secara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat
beberapa jenis adenoma yaitu adenoma onkositik, Water-
clear cell adenoma, lipoadenoma, dan adenoma atipik.
Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul yang
melibatkan satu lobus kelenjarparatiroid, dan didominasi oleh
chief cells. Chief cell pada adenoma berukuran lebih besar
dibandingkan padajaringan paratiroid normal, memiliki sedikit
sitoplasma eosinofilik sampai jemih ataupun bervakuol karena
banyak mengandung glikogen. Inti sel pada adenoma
umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat,
kadang terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim
tersusun bervariasi, dari lemb aran padat (s olid sheet) sampai

Gambar 1.(A) Adenoma Paratiroid. Daerah Tumor Dikelilingi Rim Jaringan Normal Paratiroid (HE, x10) (B) Adenoma
Paratiroid. Kapsul Jaringan Ikat (HE, xl0) (C) Adenoma Paratiroid. Inti Solid (kromatin padat) (HE, x40)(D)
Adenoma Partiroid. Pseudorosette (HE, x40)

\{aj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010 tto

Hiperplasia Paratiroid Sebagai Penyebab (Jtama Hiperparatiroidisme Primer
noduler, trabekuler, pola asiner dan/atau folikuler.5'6'12-14
Ditemukannya rim j aringan paratiroid normal ataupun
yang terdesak, merupakan kriteria penting pada adenoma
paratiroid. Pada daerah rim biasanya terdapat banyak lemak
danukuran sel di daerahini lebihkecil dibandingkan dengan
sel di daerahadenoma. Lebihkurang 50-60%kasus adenoma
paratiroid memiliki garnbaran rim dengart chief cell yangnon
lneoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma
dipisahkan oleh kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak
begitu jelas.5'6'12-ra
Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung
banyak pembuluh darah kapiler. Sel adenoma dapat tersusun
di sekitar pembuluh darah dalam bentuk seperti pseudoro-
sette. Stroma adenoma umumnya jarang. Fibrosis dengan
endapan hemosiderin dapat ditemukarl-3'5'8'e'r2 Pada adenoma
yang berukuran besar dapat ditemukan adanya fibrosis,
peradangan loonik, degenerasi kistik dan kalsifikasi's
Hiperplasia Paratiroid
Deftnisi
Hiperplasia paratiroid adalah proliferasi sel parenkimal
kelenjar paratiroid yang menyebabkan peningkatan absolut
massa sel. Berdasarkanjenis sel yang mengalamiperubahan,
hiperplasia dibagi menjadi hiperplasia primer jents chief cells
danjenrs clear cell.Ihpetplasia paratiroid lebih sering terjadi
akibat hiperplasia jenis chief cells. Prevalensi terjadinya
berdasarkan usia, paling banyak terjadi pada usia tua Lebih
kurang 30% pasien dengan hiperplasia parattroidienis chief
cel/, disertai dengan keadaan familial hiperparatiroidisme atau
multiple endocrine neoplasia (MEN) syndrome.Hiperplasia
paraliroid jenis clear cellmerupakan kelainan yang sangat
jarang terjadi, pertama kali ditemukan keadaan hiperplasia
paratiroid jenis clear cells padatahun 1934. Antara tahun
1930-1975 hanya 19 pasien di Massachusetts General Hos-
pital drdiagnosis hiperplasia paratiroid jenis clear cell's'1
Gamburan Klinik
Lebih dari 50% pasien dengan hiperplasia paratiroid
tidak menunjukan gejala (asimptomatik). Gambaran klinik
pada hiperplasia paratiroid jenis chief cells tidak terlalu
berbeda dengan gambaran klinik pada adenoma paratiroid'
Gejala klinik lebih sering terlihat apabila kadar kalsium
Tabel.2 Kelainan yang Berhubungan dengan Adenoma Para-
tiroid dan Hiperplasia ParatiroidT
Adenoma paratiroid Hiperplasia Paratiroid
Hiperparatiroidisme Primer Hiperparatiroidisme Primer
(8s%) (15%)
Kista paratiroid (adenoma de- Hiperparatiroidisme Primer
Hiperparatiroidisme sekender
generasi)
Lipoadenoma Paratiroid MEN 1 dan MEN 2A
Hyp erparathyroidism-i aw tumor
syndrome
melebihi I 1.5 -12.5 mgldl. (Normal pada dewasa: 8. 8- 1 0'4 mg/
dL). Gejala klinik yang timbul pada keadaan hiperplasia
paratiroid berat antara lain nefrolitiasis.
Biasanya hiperplasia paratiroid jenis chief cell,
berhubungan dengan sindrom MEN, seperti terlihat pada tabel
2. Sedangkan hiperplasia paratiroid jenis clear cell tidak
berhubungan dengan familial hiperparatiroidisme dan tidak
berhubungan dengan sindrom MEN' tetapi lebih asimp-
tomatik.l13
Gsmbaran Radiologik
Berbagai teknik pemeriksaan radiologi dapat digunakan
untuk memantau kelainan hiperplasia paratiroid' Teknik
pemeriksaan yang dilakukan hampir sama seperti pemeriksaan
radiologi pada adenoma paratiroid antara lain dengan metode
Computed Tomography (CT), skintigrafr,eh TC-sestamibi
scanning. Gambaran hiperplasia paratiroid biasanya multi-
lobuler, yaitu adanya pembesaran yang melibatkan lebih dari
I lobus, bahkan sampai ke-4 lobus pada kelenjar paratiroid'
Pembesaran kelenjar mayoritas simetris tetapi pembesaran
yang asimetris masih bisa ditemukan apabila pembesaran
kelenjar diakibatkan oleh hiperplasiajenis sel campuran antara
chief cell dan clear cell.3"7't0'12't'7
Gambaran MakroskoPik
Pada keadaan hiperplasia paratiroid jenis clear cell,
terdapat pembesaran seluruh kelenjar paratiroid. Biasanya
hanya 3 kelenjar yang mengalami pembesaran dengan variasi
ukuran pada tiap kelenjar pada setiap kasusnya, rala-rata
15x1 1x7 mm3. Berat masing-masing kelenjar yang mengalami
hiperplastik bisa mencapai 1 gram. Benhrk kelenjar tidak
beraturan disertai dengan ekstensi ke dalam jaringan lemak di
daerah leher yang mengelilinginya. Kelenjar yang berada di
regio superior memiliki kecenderungan berukuran lebih besar
daripada kelenjar yang berada di regio inferior. Kelenjar ber-
warna merah kecoklatan sampai coklat. Dapat pula ditemukan
fokus kistik, perdarahan, dan fibrosis pada keadaan hiper-
plasia paratiroid yang berat dan berukuran besar.4'6'10'12-r4
Gamburun MikroskoPik
Secara mikroskopik, hiperplasia terutama jenis chief cell
memrnjukan peningkatan proporsi parenkim dibandingkan
lemak jaringan ikat. Jenis sel yang mendominasi adalah chief
cell,retapi jenis sel yang lain masih ada.s'13't4
Gambaran mikroskopik secara umum kelenjar yang
mengalami hiperplasia, memiliki pembesaran difus dan
noduler. Pembesaran noduler lebih sering ditemukan'
Arsitektur pertumbuhan pada kelenjar berupa trabekuler,
solid, ataupun folikuler. Bentuk inti sel yang pleomorfik'
disertai adanya sel radang menahun, kadang dalam bentuk
folikel limfoid masih mungkin ditemukan. Pada hiperplasia
kelenjar dengan berat yang besar, sering ditemukan gambaran
kista.a-7,13,14
Mai Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
 Hiperplasia Paratiroid sebagai Penyebab (Jtama Hiperparatiroidisme primer

Hiperplasia jenis clear cells memiliki gambaran dengan hiperplasia paratiroid. Pada banyak kasus, hiperpara-
pembesaran difus dan noduler. Arsitektur kelenjar bervariasi, tiroidisme primer paling sering disebabkan oleh adenoma
bisa berbentuk glanduler, trabekuler, sampai difus. Ukuran paratiroid. Manifestasi klinis yang jelas dari hiperpara-
sel biasanya lebih besar dibandingkan chief cell, dengan' tiroidisme primer adalah osteoporosis dan nefrolitiasis.
inti eksentrik dan pada beberapa sel dapat berinti ganda.
Tiap sel memiliki sitoplasma jernih dengan vakuol-vakuol DaftarPustaka
yang berukuran kecil. 5-7'r3'14 1. Wheater's. Functional histology a text and colour atlas. Editor:
Young B, Heath JW. Edinburg: Churchill Livingsone; 2000.p.318-
9.
-
2. Johnson SJ, Sheffield EA, McNicol AM. Best practice no 183:
examination of parathyroid gland specimens. J Clin pathol.
2005;58:338-42.
3. Jacqueline A, Wieneke, Smith A. Parathyroid adenoma. Head and
Neck Pathol. 2008;2:305-8.
4. Potts JT. Disease of the parathyroid gland and other hyper and
hypocalcemic disorders in Fouci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Houser SL, Longo SL, Jameson L, et al. editors. Harrison,s inter-
nal medicine. l7d ed. New York: McGraw-Hill; 2008.p. 2377-86.
5. Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. Atlas of
nontumor pathology, l"t series, Fascicle l. Washington: Armed
Forces Institute of Pathology; 2002.
6. Maiha A, Kumar V. The endocrine system in Kumar V, Abbas AK,
Fausto N, Mitchell RN. editors. Robbins Basic pathology. 8th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007 .p.7 7 I -4.
7. Clarke BL. Parathyroid adenomas and hyperplasia in Hay ID,
Wass JAH, editors. Clinical endocrine oncology, 2'd ed. Blackwell
publishing: Massachusetts; 2O08.p.172-8.
8. Mnaymneh LG, Kimura N. The parathyroid adenoma a histo-
pathologic definition with a shrdy of 172 cases of primary hyper-
parathyroidism. Am J Pathol. 1984;ll5:70-83.
Delellis pq |tazeglia B Mangay S. Primary hyperparathyroid:
a current perspective. Arch Pathol Lab Med.2008;132:1251-62.
10. Nguyen BD. Parathyroid imaging with Tc-99m sestamibi planar
and SPECT scintigraphy. Radiographics 1999;19:601-614.
Yao I! Singer F\ Roth SI, Sasson A, Ye C, Giuliano AE. Weight
of normal parathyroid glands in patients with adenomas. J Clin
Gambar 2. (A) Hiperplasia Paratiroid Jenis Chief cefl. Tidak Endocrinol Metab 2004;89:3208-l 3.
ada Kapsul Jaringan Ikat (HE xa). (B). Hiperplasia Grimelius L, Delellis RA, Bondeson L, Arkestrom G,Amold A,
Paratiroid. Parenkim dengan Sel Lemak di anta- Franssila KO, et al. Parathyroid adenoma. In Delellis RA, Lloyd
ranya (HE,x10) RV, Heitz PU, Eng C, editors. Pathology and genetics of tumours
of endocrine organs. World Health Organization classification of
Beberapa ciri yang dapat dipakai untuk membedakan tumour. Lyon: IARC Press; 2004.p.128-32.
Nayar R, Schindler S. Head and neck. In Haber MH, Gatuso P,
adenoma dan hiperplasiaparatiroid. (Tabel 3)
Spitz DJ, David O, editors. Differential diagnosis in surgical pa-
thology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2002.p.394-6.
Tabel 3. Gambaran Radiologik dan Histopatologik Adenoma
Lawrence DA. A histological comparison of adenomatous and
dan Hiperplasia Paratiroid hyperplastic parathyroid glands. J. Clin Pathol. 1978;31:626-
32.
Adenoma Hiperplasia Hamidi S, Soltani A, Hedayat A, Kamalian N. Primary hyperpar-
Radiologik Nodul soliter Multinoduler yang athyroidism: A review of 177 cases. Med Sci Monit. 2006;12:86-
sim etri s/a si metri s 9.
Boger MS, Perrier ND. Benign primary tumors: Primary hyper-
Mikroskopik: parathyroidism in Steele Jr GD, Phillips TL, Chabner BA, edi
Kapsul (+) C) tors. Endocrine tumour Atlas of clinical oncology. Hamilton-
Rim jaringan normal (+) C) London: BC Decker inc; 2003.p.58-71.
Lemak intranodul (-) (+/sedikit)o l7 Miriani G Gulec SA, Rubello D, Boni G Puccini M, Pelizzo M\
Pseudorossete (+) G) et al. Prcoperative localization and radioguided parathyroid sur-
gery. J Nucl Med,. 2003;44:1443-58.
Kesimpulan
Hiperparatiroidisme primer yang ditandai adanya @ro
hiperkalsemia dapat disebabkan oleh adenoma atav