KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PEMALANG

Jalan Mochtar No. 11 Pemalang 52312
Telepon (0284) 321049; Faksimili (0284) 321047
Website : www.pemalang.kemenag.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PEMALANG
DENGAN
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH PENYELENGGARA PROGRAM WAJAR DIKDAS

TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

NOMOR : …..../Kk.11.27/4/PP.00.7/04/2018

NOMOR : 71/PPRTHQ/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan April tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. Hj. Amiroh, M.Ag

NIP : 196310111994032001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, berdasarkan Keputusan Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pemalang Nomor 08 Tahun 2018
tanggal 10 Januari 2018
Alamat : Jl. Mochtar No. 11 Pemalang

Bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama KabupatenPemalang,

selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : KH. M. Fatkhul Munir, S.Pd.I

Jabatan : Penanggungjawab Program Wajar Dikdas Wustha Pondok Pesantren
Roudhotut Tholibin Hidayatul Qur’an Randudongkal berdasarkan Surat
Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang
Berdasarkan Hukum Nomor : 024/SK/PPRTHQ/VI/2015
Alamat : Dukuh Jayim RT. 30 RW. 04 Randudongkal Pemalang

Bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren Pondok Pesantren Roudhotut
Tholibin Hidayatul Qur’an Randudongkal selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
menerangkan terlebih dahulubahwa berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah (Lembaran
Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 125, Tamabahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telahbeberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Pertimbangan Keuangan Antar
pemerintah Pusat danPemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, tambahan LembaranNegara RepubliK Indonesia Nomor
4438);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tantang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara RepublikIndonesia tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4609);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lemabran Negara NegaraRepublik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 90, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4863);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tamabahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105 sebagaimana telah
diubah denganPeraturan pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157); Undang-Undang No. 1 Tahun 2004 TentangPerbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5 Tambahan
lembaran NegaraRepublik Indonesia No. 4355);
13. Peraturan Pemerintah Noa. 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan BelanjaNegara;
14. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK. 05/2016 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Keuangan No. 168/PMK. 05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada KementerianNegara/Lembaga;
15. Akte Pendirian Pondok Pesantren Nomor : 01/PPRTHQ/II/2004
16. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 999 tanggal 29 Maret 2018 Tentang
Penetapan Penerima DanaBantuan Operasional Sekolah;
17. DIPA Satker Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran
2018 Nomor : SP DIPA-025.04.2.417164/2018 tanggal 5 Desember 2017.
PARA PIHAK menyepakati hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK

KEDUA untuk melaksanakanProgram Menengah Universal 12 (dua belas) tahun
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis PalaksanaanBantuan Operasional
Sekolah Untuk Pondok Pesantren;
2. PIHAK KEDUA menerima tugasyang diberikan PIHAK KESATU sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini :
a. Addendum Kontrak;
b. Perubahan RKAM.

PARA PIHAK sepakat dan setuju mengikatkan diri dalam suatu perjanjian dengan
syaratdan ketentuan sebagaiberikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran dana
Bantuan OperasionalSekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2018.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran dana Bantuan
Operasional Sekolahdilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. …diisi Kankemenag…(….. dengan huruf ……).
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagaimanalampiran perjanjian ini yang merupakan satuan kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkandengan perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun
Anggaran 2018 dengan kodepembebanan 025.04.07.2128.028.004.A.521233.

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN

(3) Penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat
Perintah Membayar (SPM)kepada KPPN Tegal oleh PIHAK KESATU untuk
selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)yang ditujukan
langsung kepada rekening PIHAK KEDUA melalui Bank BRI Unit Randudongkal
Rekening No. 3569-01-025875-53-8 atas nama Pondok Pesantren Pondok Pesantren
Roudhotut Tholibin Hidayatul Qur’an Randudongkal.
(4) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan
syarat-syarat penyalurankepada PIHAK KESATU dengan dilampiri :
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Pondok Pesantren (RKAP) dalam satu tahun
anggaran;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
 3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Penanggungjawab
Program WajarDikdas/;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap dua.
(5) PIHAK KESATU memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksudpada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar danlengkap.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU meliputi :

a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring penggunaan dana Bantuan
Operasional Sekolah yangdilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU berhak meminta laporan periodik mengenai pelaksanaan Bantuan
Operasional Sekolahyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;PIHAK KESATU
berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUAsetelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran dana bantuan;
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkandalam Pasal 2, setelah dipenuhinya seluruh syarat dan
ketentuan penyaluran dana bantuan kepada PIHAKKESATU;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah
sesuai Petunjuk TeknisPelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah TAhun 2018
pada Pondok Pesantren;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah SecaraPeriodik kepada PIHAK KESATU;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana bantuan
Operasional Sekolah yangtidak digunakan sampai dengan akhir Tahun Anggaran
2018 paling lambat tanggal 31 Desember 2018;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan keterangan-keterangan serta bukti-
bukti yang diperlukanuntuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
KESATU.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk :

1. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan petunjuk Teknis
Pelaksanaan Bantuan OperasionalSekolah pada Pondok Pesantren;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak
digunakan sampai dengan akhirTahun Anggaran 2018 paling lambat tanggal 31
Desember 2018.

Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK KESATU akanmengenakan sanksi berupa sanksi administratif dan/atau sanksi
lainberupa penghentian penyaluran dana BantuanOperasional Sekolah pada tahun
berikutnya, termasuk dan tidak terbatas melaporkan kepada pihak berwajib
apabiladitemukan unsur tindak pidana.
 Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkanpenggunaan dana Bantuan Operasional sekolah

setiap tahap kepadaPIHAK KESATU.

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN

PIHAK KEDUA pada akhir semester berkewajiban menyampaikan laporan

pertangunggjawaban penggunaandana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran
2018 kepada PIHAK KESATU paling lambat pada tanggal 31 Desember 2018.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2018.

(2) Surat perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu kondisi antara lain :
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan perintah yang tidak
memungkinkanberlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah Satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadapketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada
Pasal 6 Surat Perjanjian ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) b.dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalendersebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak memberitahukan hak, kewajiban dan tanggunjawab masing-masing pihak
yang masih harusdilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya
berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam SuratPerjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju utnuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-UndangHukum perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian ini
secara sah cukup dilakukan denganpemberitahuan tertulis dari masing-masing
pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusanpengandalan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan
kepada Menterikeuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) PARA PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara

damai semuaperselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian
ini.
(2) Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung
antara PARA PIHAK ataumelalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para
Pihak dalam bentuk mediasi.
(3) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, Para Pihakmenetapkan Pengadilan Negeri Pemalang sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
 Pasal 12
PENUTUP

(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanaan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuanperundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapatdipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf
pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir danhalaman lampiran yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterial cukup
untuk PIHAK KESATU danPIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pemalang
Tanggal : 2 April 2018
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pondok Pesantren Pondok Pesantren
Pemalang Roudhotut Tholibin Hidayatul Qur’an
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Randudongkal
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM,

Dra. Hj. Amiroh, M.Ag KH. M. Fatkhul Munir, S.Pd.I

NIP. 196310111994032001

‫المعهد االسالمي السلفي روضة الطالبين هداية القران‬

 PENYELENGGARA PROGRAM WAJAR DIKDAS WUSHTO
PONDOK PESANTREN PUTRA – PUTRI ROUDHOTUT THOLIBIN
" HIDAYATUL QUR’AN" RANDUDONGKAL - PEMALANG
Alamat :DukuhJayim RT. 30/04 RandudongkalKec. RandudongkalPemalang
Hp. 081542215922 Kode Pos. 52353
Email : pphidayatulquranrandudongkal@yahoo.co.id

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama : KH. M. FATKHUL MUNIR, S.Pd.I
Jabatan : Penanggungjawab Program Wajar Dikdas Wustha pada Pondok Pesantren
Pondok Pesantren Roudhotut Tholibin Hidayatul Qur’an Randudongkal
Alamat : Dukuh Jayim RT. 30 RW. 04 Randudongkal Pemalang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana Bantuan

Operasional Sekolah (BOS) Tahap I Tahun 2018 untuk Santri Wustha pada Pondok
Pesantren yang kami pimpinuntuk 70 (tujuh puluh)orang Santri sebesar Rp
35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah).

2. Akan menggunakan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)tersebut sesuai dengan

peruntukannya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal
Pendidikan Islam Nomor 7206 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Sekolah Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2018.

3. Bersedia melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS)tersebut disertai dengan bukti-bukti administrasi keuangan kepada
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang.

4. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku apabila dalam penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
tersebut tidak sesuai dengan ketentuan yang ada.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemalang, 2 April 2018

Penanggungjawab Program,

KH. M. Fatkhul Munir, S.Pd.I

Keterangan :
1. Mohon diisi/diganti yang bertinta merah
2. Yang bertinta biru diisi oleh Kankemenag
3. Setelah diisi harap dikirim ke alamat email : seksipdpontrenpml@yahoo.co.id paling
lambat hari Senin, 2 April 2018
4. Tidak perlu diprint/dicetak