CLINICAL PATHWAYS

RS SANSANI
ASFIXIA NEONATORUM (ICD 10: P21)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Asfixia Neonatorum Kode ICD 10 : P 21 Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama ASFIXIA NEONATORUM
 Penyakit Penyerta
 …
…………………
 …
…………………
 Komplikasi
 …
…………………
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Konsultasi
 +/- …………..
 +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 Da +/- …………..
rah Rutin +/- ……………
 G +/- ……………
DS ……………
 A
……………
GD
……………
Tindakan::
 Pa +/- +/- +/- +/- +/- …………..
sang infuse +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Sa +/- +/- +/- +/- +/- ……………
turasi O2 ……………
 O2
……………
head box
……………

28
Obat Obatan::
 Se +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
fotaksim Inj 1gr/12 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
jam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Ca +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Gluconas
 Ge
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
ntamicin tetes mata
 Ne ……………
o Ca 1 mg ……………
 IV
FD D5 % ……………
……………
……………

……………
……………
Nutrisi::
1500 kkal/hr +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein 20.gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 …………………… …………..

Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………
 …
………………….
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………………
…………………..  ……………………………………… ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… …..……………….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ……..……..  ……………………………………… ……………….
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
Anestesi ............... ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
..............  ………………………………………

29
Verifikator: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. ……….….. ……………………
……………………

30