PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. PROFIL ORGANISASI
1
Pelayanan Poli Sore
Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu
dan Anak) dan KB (Keluarga Berencana)
yang bersifat UKP
Pelayanan MTBS (Manajemen
Terpadu Balita Sakit) dan Tumbuh
Kembang Anak
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Gizi yang bersifat
UKP
Pelayanan Kefarmasian/Obat
Pelayanan Pemeriksaan
Penunjang (Laboratorium, EKG,
Doppler)
Pelayanan Home
Care/Kunjungan Rumah
Pelayanan Kesehatan di Pustu
(Puskesmas Pembantu) Desa Caturharjo
Pelayanan Puskesmas Keliling
Pelayanan Kesehatan di Pos
UKK (Upaya Kesehatan kerja)
Pelayanan Ambulance Rujukan
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
terdiri dari :
Pelayanan Promosi Kesehatan
Esensial, yang meliputi :
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA dan KB yang
bersifat UKM
Pelayanan Gizi yang bersifat
UKM
Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Pelayanan UKM Pengembangan
yang meliputi :
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehata Kerja ( UKK
)
Pelayanan UKGM
2
Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
Fasilitas Pelayanan :
a. Puskesmas Pandak II merupakan Puskesmas Rawat Jalan berdasarkan
Peraturan Bupati Nomor 76 Tahun 2008 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Pada Dinas Kesehatan Bantul.
b. Bangunan/Gedung
Ada dua gedung untuk tempat pelayanan kesehatan yaitu Gedung Puskesmas
Induk seluas 477,5 m² yang lokasinya berada di Desa Salam dan Gedung
Puskesmas Pembantu seluas 117 m² yang lokasinya berada di Desa Caturharjo.
Kedua gedung Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu berada di lokasi yang
mudah dijangkau. Berada di pinggir jalan aspal yang bisa dilalui kendaraan roda
dua maupun roda empat.
c. Ruangan
1) Gedung Puskesmas Induk
Ruangan di gedung Puskesmas Induk terdiri dari dua lantai :
a) Lantai bawah terdiri dari :
Ruang Pendaftaran
Ruang Rekam Medis
Ruang Kasir
Ruang Tunggu Pasien
Ruang Pemeriksaan Umum yang terbagi menjadi 3
yaitu 2 ruang pemeriksaan dan konseling pasien serta 1
ruang tindakan
Ruang Pelayanan KIA dan KB yang terbagi dua yaitu
ruang pemeriksaan dan konseling serta ruang tindakan
Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Pelayanan Konseling Gizi
Ruang Laktasi
Ruang Laboratorium
Ruang Farmasi
Gudang Obat
Ruang Konseling Sanitasi dan Promkes
Toilet
Gudang Barang
Mushola
Ruang Dapur
b) Lantai Atas terdiri dari :
Aula
Ruang Tata Usaha
Ruang Kepala Puskesmas
Ruang Layanan Pengaduan
Toilet
2) Gedung Puskesmas Pembantu (Pustu) Desa Caturharjo
3
Ruangan di Gedung Puskesmas Pembantu Desa Caturharjo terdiri dari :
Ruang Tunggu Pasien
Ruang Pendaftaran
Ruang Kasir
Ruang Rekam Medis
Ruang Farmasi
Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
Ruang Pelayanan KIA dan KB
Ruang Dapur
Kamar Mandi Pasien
Gudang
Parkir
d. Lingkungan Gedung
Masing-masing tempat pelayanan baik Puskesmas Induk maupun Puskesmas
Pembantu dilengkapi dengan tempat parkir karyawan dan pengunjung yang
memadai. Dilengkapi juga dengan sarana pembuangan limbah medis dan non
medis yang memadai, baik limbah padat maupun limbah cair. Untuk keamanan
lingkungan juga dilengkapi dengan CCTV. Baik Puskesmas Induk maupun
Puskesmas Pembantu juga tersedia sarana jaringan listrik dan sarana air bersih
yang memadai. Untuk keamanan dari petir, gedung sudah dilengkapi dengan
penangkal petir.
4
Kartu pasien
Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medis (informed consent)
Formulir keterangan sehat/sakit
Formulir rujukan
ATK
Formulir pendaftaran
Karcis/struk pembayaran
Formulir permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium
i. Perlengkapan Edukasi
Perlengkapan edukasi yang tersedia di Puskesmas Pandak II diantaranya :
Poster dan leaflet
Majalah
Buku
Koran
Food model
DVD player
LCD projector
6
p. Sopir :-
C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kebijakan mutu Puskesmas Pandak II ditetapkan dan disepakati oleh
seluruh karyawan. Kebijakan mutu dituangkan dan ditandatangani bersama
oleh seluruh karyawan Puskesmas Pandak II yaitu :
Puskesmas Pandak II bertekad dan berkomitmen mewujudkan “Puskesmas
Pandak II sebagai Puskesmas Terpercaya demi Mewujudkan Masyarakat MANDIRI
HIDUP SEHAT di wilayah kerja Puskesmas Pandak II” dengan melakukan perbaikan
kinerja dan mutu pelayanan kesehatan secara terus menerus dan berkesinambungan
E. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
Standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggungjawab manajemen,
3. Manajemen sumberdaya,
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi : upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan, serta
5. Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Klinis.
9
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko
F. TUJUAN
Manual/pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan UKP/pelayanan klinis
10
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat
berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun
tidak dinyatakan.
6. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi
(mencegah sebelum terjadi).
7. Pedoman mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk
memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai
standar yang diharapkan.
8. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap
(Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainnya. Secara
umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi.
Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
9. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
10. Efektifitas
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.
11
yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
Kegiatan ini memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi.
12. Indikator kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu, indikator kinerja harus mempunyai syarat :
Specific : Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana,
Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk jumlah ataupun presentase)
Achievable : semestinya menentukan target / indikator kinerja itu harus dapat
dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program cenderung malas untuk
mengejarnya
Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata / sesuatu yang tidak nyata
akan sulit untuk dijadikan target.
Time frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharusnya indikator kinerja itu
dicapai sudah jelas diawal pembuatan indikator kinerja tersebut.
13. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu
merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut :
Mengevaluasi kinerja
Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
Bertindak berdasarkan perbedaan
14. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
15. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
16. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi. Contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja, dll/.
12
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Pandak II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik menyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)/pelayanan klinis, yang
meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan,
2. Kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
3. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
4. Pelaksanaan pelayanan,
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
6. Monitoring dan evaluasi serta
7. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen sistem
manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputu :
1. Dokumen level 1: kebijakan,
2. Dokumen level 2: pedoman/manual,
3. Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
4. Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN
a. Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang dikendalikan
(dokumen terkendali) yaitu :
13
Manual Mutu
SK (Surat Keputusan)
SOP (Standar Operasional Prosedur )
b. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah selama 3
tahun.
2. PENGESAHAN DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali yang dibuat harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :-
Halaman : 1/3
14
PUSKESMAS TTD dan CAP dr. F Sita Murti
4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu
harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan
pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua phak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen diperbanyak dan
didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada semua pihak yang
berkepentingan.
d. Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen.
15
e. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui
distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen ini selalu diperbaharui jika ada
perubahan pada dokumen
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan
meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan
persetujuan Wakil Manajemen.
g. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap
berwarna ungu agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut
yang berlaku.
6. PEREVISIAN DOKUMEN
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau
dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui Kepala Puskesmas, kemudian dapat dilakukan revisi
dokumen.
7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan secara
tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat
mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan
jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap warna ungu untuk
dokumen TERKENDALI , cap warna ungu untuk dokumen TIDAK
DIKENDALIKAN dan cap warna ungu untuk dokumen KADALUARSA .
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen
yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola / disimpan di secretariat
16
8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka
Wakil Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen yang
direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir
penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Wakil Manajemen memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna ungu pada dokumen asli dari tiap
dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil
Manajemen, untuk menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku
lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan
dokumen disimpan oleh Wakil Manajamen.
18
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
DOKUMEN TERKAIT
Dokumen Sasaran Mutu
5. Tanggungjawab dan wewenang
Tugas, tanggungjawab dan wewenang pimpinan dan seluruh karyawan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
kepuasan pelanggan.
1. Setiap koordinator/penanggungjawab/karyawan dipastikan
memahami tugas, tanggungjawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan atas
usulan dari unit-unit bersangkutan.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan copy disimpan oleh Tata Usaha.
4. Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui
bila terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada
dalam struktur organisasi pada masing-masing unit
Ringkasan uraian tugas masing-masing personil dalam peningkatan
mutu sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu sesuai
Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan
sistem manajemen mutu
2. Penanggungjawab Manajemen Mutu atau Wakil Manajemen
Mutu
19
Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk
acuan, regulasi, dan kebijakan mutu kepada seluruh karyawan
Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh karyawan dengan efektif
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Koordinator UKM,
Koordinator UKP, Koordinator Jejaring Pelayanan
Melaksanakan kebijakan mutu yang telah ditetapkan
Melaksanakan tugas dan tanggungjawab sesuai dengan
yang ditetapkan
Memastikan bahwa personil yang berada dibawah
koordinasinya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggungjawab yang telah ditetapkan
4. Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan/pelayanan
Melaksanakan kebijakan mutu yang telah ditetapkan
Melaksanakan tugas sesuai dengan yang telah
ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT
Struktur Organisasi Puskesmas Pandak II
Uraian Tugas
6. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen
Mutu
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pandak II ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas dan bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggungjawabnya sebagai berikut :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan
2. Mengembangkan sistem manajemen sesuai persyaratan standar
3. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan kepada Kepala Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
7. Membina hubungan dengan pihak ekternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu kepada seluruh karyawan
9. Merencakan dan menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang
mendukung sistem manajemen mutu yang diperlukan oleh
20
karyawan bekerjasama baik dengan pihak internal maupun
eksternal organisasi
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
11. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
DOKUMEN TERKAIT
Uraian Tugas dan Tanggungjawab Wakil Manajemen
Mutu
Prosedur Tunjangan Manajemen
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara briefing pagi, pertemuan
lokakarya mini bulanan puskesmas, pertemuan koordinasi program dan
kegiatan, audit internal, Rapat Tinjauan Manajemen, pertemuan
konsultasi program dan kegiatan dan media komunikasi elektronik
(whatsapp, telepon dan short message service/SMS).
8. Tinjauan Manajemen
1. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang
lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/ sistem pelayanan
21
1. Penyediaan sumberdaya
a. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu dan
untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan dipastikan
terpenuhi.
b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator
unit dan disampaikan kepada kepala puskesmas melalui mekanisme
yang telah diatur sesuai prosedur.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengelolaan SDM
Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan Non Alkes
Prosedur Pengelolaan Obat
Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
Prosedur Pengelolaan Keuangan
22
3. Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes
4. Prosedur Pengelolaan Obat
5. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
6. Prosedur Pengelolaan Keuangan
7. Prosedur Pengelolaan Dokumentasi
4. Lingkungan kerja
a. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksud agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan bersih dan rapi
c. Pimpinan dan seluruh karyawan berkewajiban mengupayakan
dan mewujudkan agar lingkungan kerjanya terkendali
d. Kepala organisasi mewajibakan semua karyawan untuk
menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan kerja
e. Setiap koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan
kebersihan dan kerapian lingkungan kerja agar dipahami dan
dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerja
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur kegiatan dan kebersihan lingkungan kerja
23
2) Komunikasi dan Koordinasi UKM
Koordinator, penanggungjawab, dan pelaksana UKM pembina
komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
3) Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
UKM yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
4) Evaluasi UKM
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai
secara optimal, maka dilakukan evaluasi pelaksanaan dan
kinerja UKM.
Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM ditetapkan Kepala Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas ditetapkan Kepala Puskesmas.
c. Sasaran Kinerja UKM
1) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif
baik Kepala Puskesmas , Koordinator, Penanggungjawab,
Pelaksana UKM dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan
dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan
memberikan kepuasan pada sasaran
b) Audit internal
Pimpinan Puskesmas, Koordinator dan penanggunjawab UKM
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara periodik
c) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
upaya/kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun
tindakan preventif
24
a) Pendaftaran Pasien
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan
pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan
yang memadai.
Pasien membutuhkan informasi yang jelas
ditempat pendaftaran, oleh karena itu informasi
pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
b) Pelayanan Klinis
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang
lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan
mudah diakses oleh petugas yang bertanggungjawab
terhadap pelayanan pasien
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai
untuk melakukan kajian awal pasien
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien
dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Rencana layanan terpadu disusun secara
kompehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggungjawab dari masing-masing
anggotanya
25
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan,
prosedur, dan peraturan yang berlaku
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan
digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu
dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan
dengan pengukuran dan analisi terhadap indikator-
indikator klinis yang dutetapkan. Hasil dan rekomendasi
dari penilaian tersebut harus ditindak lanjuti sebagai
upaya untuk meningkatan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kualitatif antara lain
adalah : indikator klinik, survei kepuasan pasien,
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
persepsi pasien terhadap pelayanan
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan
menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif
dan efesien. Dalam perencanaan maupun
pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan
pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu
ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
26
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu
dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif
maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga
27
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik
dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini
f) Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil
g) Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
h) Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
i) Ada program keamanan yang aktif di laboratorium
dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegerasi dengan program keselamatan di Puskesmas
2) Pelayanan Obat
a) Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan
tersedia dalam jumlah yang memadai
b) Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur yang efektif
c) Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam
penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penata laksanaan obat kadaluarsa/rusak
d) Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
e) Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui
proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
f) Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman
bilamana disimpan di luar farmasi
28
a) Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
b) Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber
informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
berkelanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui (up to date)
c) Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan
pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien
d) Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan
pemrosesan rekam medis
e) Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
5) Manajemen Peralatan
a) Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam
kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang
29
siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat
b) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
32
BAB III
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Pandak
II Kabupaten Bantul untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas, tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Semoga kinerja dan mutu pelayanan Puskesmas Pandak II dapat selalu terjaga dan
terus ditingkatkan sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat.
Kabupaten Bantul
33
34