Form Askep+nursing Care Plan
Form Askep+nursing Care Plan
Nama Mahasiswa :
NIM :
Identitas Pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :
Diagnosa Medis :
Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unserpons) :
Warna triase : P1 P2 P3 P4 P5
Tingkat kesadaran :
Pernafasan :
Upaya bernafas :
Benda asing di jalan nafas :
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :
Frekwensi Pernafasan :
Retraksi Otot bantu nafas :
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran :
Perdarahan (internal/eksternal) :
Kapilari Refill :
Tekanan darah :
Nadi radial/carotis :
Akral perifer :
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E….V…M….. : ……..
Reflex fisiologis :
Reflex patologis :
Kekuatan otot:
5. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
b. RKS
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
c. RKK
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
a. Kepala
Kulit kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Wajah :
b. Leher :
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
d. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
g. Genitalia :
h. Ekstremitas
Status sirkulasi :
Keadaan injury :
i. Neurologis :
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :
4. HASIL LABORATORIUM
...........................................................................................................................................
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
............................................................................................................................................
6. TERAPI DOKTER
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
B. ANALISIS DATA
1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
D. PELAKSANAAN
(.......................................)
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi
B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan
C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN
Manajemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
Jaga intake/asupan yang adekuat dan
catat output pasien
Masukan kateter urine
Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolitas urine)
Monitor status hemodinamik termasuk
CPV, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
Monitor tanda – tanda vital pasien
Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
Brikan terapi IV sesuai yang
ditentukan
Monitor status gizi
Berikan cairan dengan tepat
Berikan cairan IV sesuai dengan suhu
kamar
Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan) yang
sesuai
Arahkan pasien mengenai status NPO
Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output
Distribusikan asupan cairan selama 24
jam.
Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, jika perlu
Persiapkan pemberian produk darah
(misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
Berikan produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
□ Diaforesis AGD pasien dalam batas normal □ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Dispnea dengan kriteria hasil : □ Posisikan pasien untuk
□ Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
□ Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
□ Gelisah □ PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
□ Hiperkapnia 100 mmHg) □ Monitor hemodinamika status
□ Hipoksemia □ PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
□ Hipoksia (35-45 mmHg) □ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
□ Iritabilitas □ pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
□ Konfusi □ SaO2 normal (95-100%) AGD
□ Nafas cuping hidung □ Tidak ada sianosis □ Catat adanya asidosis/alkalosis
□ Penurunan karbon dioksida □ Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
□ pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
□ Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) □ Monitor tanda-tanda gagal napas
□ Sakit kepala saat bangun □ Monitor status neurologis
□ Sianosis □ Monitor status pernapasan dan
□ Somnolen status oksigenasi klien
□ Takikardia □ Atur intake cairan
□ Warna kulit abnormal (mis., □ Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
□ Ketidakseimbangan ventilasi- □ Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
□ Perubahan membran alveolar-
□ Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler
diperlukan.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
3. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan Bantuan Ventilasi
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
□ Posisikan pasien untuk mengurangi
□ Dispnea mampu mempertahankan pernafasan
dispnea
□ Gelisah yang adekuat dengan kriteria : □ Posisikan untuk memfasilitasi
□ Ketakutan NOC : pencocokan ventilasi/perfusi (good
□ Peningkatan frekuensi jantung Respiratory status : Ventilation lung down) dengan tepat
□ Monitor efek-efek perubahan posisi
□ Peningkatan laju metabolisme □ Respirasi dalam batas normal
pada oksigenasi : ABG, SaO2, tidak
□ Peningkatan PCO2 (dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur akhir CO2, QSP/QT, Tingkat A-
□ Peningkatan penggunaan otot
□ Kedalaman pernafasan normal
aDO2
aksesorius □ Suara perkusi dada normal
□ Anjurkan pernafasan lambat yang
□ Penurunan kerja sama (sonor)
dalam, berbalik dan batuk
□ Tidak ada retraksi otot dada
□ Penurunan PO2 □ Auskultasi suara nafas, catat area-
□ Suara nafas vesikuler
□ Penurunan SaO2 □ Tidak terdapat orthopnea area penurunan atau tidak adanya
□ Taktil fremitus normal antara
Faktor yang berhubungan : venrilasi dan suara tambahan
dada kiri dan dada kanan □ Mulai dan pertahankan oksigen
□ Gangguan metabolisme
□ Tidak ada dispnea
□ Keletihan otot pernafasan tambahan
□ Ekspansi dada simetris
□ Kelola pemberian obat nyeri yang
□ Tidak terdapat akumulasi
tepat untuk mencegah hipoventilasi
sputum
□ Monitor pernafasan dan status
□ Tidak terdapat penggunaan
oksigenasi
otot bantu napas
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa □ Beri obat (misalnya bronkodilator
□ Respirasi dalam batas normal dan inhaler) yang meningkatkan
(dewasa: 16-20x/menit) patensi jalan nafas dan pertukaran
□ Irama pernafasan teratur
gas
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Ajarkan teknik pernafasan dengan
□ PaO2 dalam batas normal (80
mengerucutkan bibir dengan tepat
mmHg-100 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35 Manajemen Jalan Nafas
mmHg- 45 mmHg) □ Buka jalan nafas menggunakan
□ SaO2 dalam bats normal (95%-
teknik chin lift atau jaw thrust
100%) □ Posisikan pasien untuk
□ Tidak kesulitan bernafas
memaksimalkan ventilasi
menggunakan ventilator □ Identifikasi kebutuhan
□ Pasien tenang
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
□ Lakukan fisioterapi dada
□ Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator
□ Kelola pemberian nebulizer
□ Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
□ Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
Invasif
□ Monitor kondisi yang memerlukan
dukungan ventilasi noninvasive
□ Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non-invasive
□ Informasikan kepada klien dan
keluarga mengenai rasionalisasi
dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan
ventilasi non-invasive
□ Tempatkan klien pada posisi semi
fowler
□ Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
□ Pastikan alarm ventilator dalam
keadaan hidup
□ Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
□ Monitor aktivitas-aktivitas yang
dapat meningkatkan konsumsi
oksigen yang bisa merubah
pengaturan ventilator dan
menyebabkan desaturasi oksigen
□ Monitor gejala-gejala yang
menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental)
□ Monitor efektifitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologis
dan psikologis klien
□ Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
□ Berikan perawatan untuk
mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi,
merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau
berikan sedative atau anastesi;
periksa peralatan secara berkala,
bersihkan dan ganti peralatan non-
invasive
□ Kosongkan air yang sudah keruh
dari tabung air
□ Pastikan pergantian sirkuit
ventilator setiap 24 jam
□ Monitor kerusakan mukosa ke
mulut, nasal, trakea, atau jaringan
laring
□ Monitor sekresi paru-paru terkait
dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
□ Lakukan fisioterapi dada yang
sesuai
□ Tingkatkan pengkajian rutin untuk
kriteria penyapihan (misalnya,
perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk
mempertahankan pernafasan yang
adekuat)
□ Berikan perawatan mulut secara
rutin dengan kapas yang lunak dan
basah, antiseptic dan melakukan
suksion secara perlahan
□ Dokumentasikan semua respon
klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray,
perubahan ABGs)
□ Pastikan peralatan
kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu
(misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya
mati/mati listrik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
□ Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh □ Monitor suhu paling tidak setiap 2
□ Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : jam , sesuai kebutuhan
□ Pasang alat monitor suhu inti secara
mempertahankan menyusui NOC :
kontinu, sesuai kebutuhan
□ Gelisah Thermoregulation
□ Monitor tekanan darah, nadi, dan
□ Hipotensi □ Suhu tubuh dalam rentang
respirasi, sesuai kebutuhan
□ Kejang normal (36,50C – 37,50C) □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Monitor dan laporkan adanya tanda
□ Koma □ Denyut nadi dalam rentang
dan gejala dari hipertermia
□ Kulit kemerahan normal
□ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
□ Kulit terasa hangat □ Respirasi dalam batas normal
adekuat
□ Letargi (16 – 20x/menit) □ Instruksikan pasien bagaimana
□ Postur abnormal □ Tidak menggigil mencegah keluarnya panas dan
□ Stupor □ Tidak dehidrasi serangan panas
□ Diskusikan pentingnya termoregulasi
□ Takikardia □ Tidak mengeluh sakit kepala
dan kemungkinan efek negatif dari
□ Takipnea □ Warna kulit normal
demam yang berlebihan, sesuai
□ Vasodilatasi Vital Sign
kebuthan
□ Suhu tubuh dalam rentang
□ Informasikan pasien mengenai
Faktor yang berhubungan : normal (36,50C – 37,50C)
indikasi adanya kelelahan akibat
□ Agen farmaseutikal □ Denyut jantung normal (60- panas dan penanganan emergensi
□ Aktivitas berlebihan
100 x/menit) yang tepat, sesuai kebutuhan
□ Dehidrasi
□ Irama jantung normal □ Gunakan matras pendingin, selimut
□ Iskemia
□ Tingkat pernapasan dalam
□ Pakaian yang tidak sesuai yang mensirkulasikan air, mandi air
□ Peningkatan laju metabolisme rentang normal (16-20 x/menit)
hangat, kantong es atau bantalan jel,
□ Penurunan perspirasi □ Irama napas vesikuler
□ Penyakit □ Tekanan darah sistolik dalam dan kateterisasi pendingin
□ Sepsis
rentang normal (90-120 intravaskuler untuk menurunkan suhu
□ Suhu lingkungan tinggi
□ Trauma mmHg) tubuh, sesuai kebutuhan
□ Tekanan darah diastolik dalam □ Sesuaikan suhu lingkungan untuk
rentang normal (70-90 mmHg) kebutuhan pasien
□ Kedalaman inspirasi dalam □ Berikan medikasi yang tepat untuk
rentang normal mencegah atau mengontrol menggigil
□ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
Infection Severity
kebutuhan
□ Tidak ada kemerahan
□ Cairan (luka) tidak berbau
Fever Treatment
busuk
□ Pantau suhu dan tanda-tanda vital
□ Tidak ada sputum purulen
□ Tidak ada rrainase purulent lainnya
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam □ Monitor warna kulit dan suhu
□ Monitor asupan dan keluaran, sadari
urine
□ Suhu tubuh stabil (36,50C – perubahan kehilangan cairan yang tak
37,50C) dirasakan
□ Tidak ada nyeri □ Beri obat atau cairan IV (misalnya,
□ Tidak mengalami lethargy
antipiretik, agen antibakteri, dan agen
□ Nafsu makan normal
□ Jumlah sel darah putih normal anti menggigil )
dalam rentang normal (4,10 – □ Tutup pasien dengan selimut atau
11,00 10^3/µl) pakaian ringan, tergantung pada fase
Hidration demam (yaitu : memberikan selimut
□ Turgor kulit elastis hangat untuk fase dingin ;
□ Membran mukosa lembab
menyediakan pakaian atau linen
□ Intake cairan adekuat
□ Output urin tempat tidur ringan untuk demam dan
□ Tidak merasa haus
fase bergejolak /flush)
□ Warna urin tidak keruh
□ Dorong konsumsi cairan
□ Tekanan darah dalam rentang
□ Fasilitasi istirahat, terapkan
normal
pembatasan aktivitas-aktivitas jika
□ Denyut nadi dalam rentang
diperlukan
normal dan adekuat
□ Berikan oksigen yang sesuai
□ Tidak ada peningkatan
□ Tingkatkan sirkulasi udara
hematokrit □ Pantau komplikasi-komplikasi yang
□ Tidak ada penurunan berat
berhubungan dengan demam serta
badan’
tanda dan gejala kondisi penyebab
□ Otot rileks
□ Tidak mengalami diare demam (misalnya, kejang, penurunan
□ Suhu tubuh dalam rentang
tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
normal
asam basa, dan perubahan
abnormalitas sel)
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
□ Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
□ Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
Infection Control
□ Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
□ Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
□ Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.
Infection Protection
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
□ Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
□ Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
□ Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai perbedaan-perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.
Fluid Management
□ Jaga intake yang adekuat dan catat
output pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada
osmolalitas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24
jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan memburuk
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Definisi selama ...... x....jam, suhu tubuh pasien Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh kembali normal dengan kriteria hasil : Monitor suhu paling tidak setiap 2
dibawah kisaran normal diumal karea NOC: jam, sesuai kebutuhan
kegagalan termoregulasi. Termoregulation Monitor suhu dan warna kulit
Tingkatan intake cairan dan nutrisi
Batasan Karakteristik Tidak menggigil
Melaporkan kenyamanan suhu adekuat
□ Akrosianosis Informasikan mengenai indikasi
□ Bradikardia Tidak terjadi penurunan suhu
□ Dasar kuku sianotik adanya hiportermia dan penanagan
kulit
□ Hipertensi emergensi yag tepat sesuai
□ Hipoglikemia Vital Sign Status
□ Hipoksia kebutuhan
Suhu tubuh normal (360 C)
□ Kulit dingin Sesuaikan suhu lingkungan untuk
Tekanan darah sistolik dalam
□ Menggigil kebutuhan pasien
□ Pengisian ulang kapiler lambat batas normal (90-120 mmHg)
Berikan medikasi yang tepat untuk
□ Peningkatan konsumsi oksigen Tekanan darah diastolik dalam
□ Peningkatan laju metabolic mencegah atau mengkontrol
batas normal (70-90 mmHg)
□ Penurunan kadar glukosa darah
Pernapasan normal (18 – 24 menggigil
□ Penurunan ventilasi
□ Piloreksi x/menit) Vital Sign Monitoring
□ Takikardia Denyut nadi normal (60-100 Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
□ Vasokontriksi perifer
x/menit) dan status pernafasan dengan tepat
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh
Tissue Perfusion Pheriperal Catat gaya dan fluktuasi yang luas
rendah akut
Capilary repil time pada jari – pada tekanan darah
□ Hipotermia berat, suhu inti < jari tangan ( < 3 detik) Monitor keberadaan dan kualitas
Capilary refil time pada jari
300C nadi
□ Hipotermia ringan, suhu 32- jari kaki (< 3 detik) Monitor irama dan tekanan jantung
350C Kulit tidak terlihat pucat Monitor irama dan laju pernafasan
□ Hipotermia sedang, suhu inti Tidak terjadi kram otot
(misalnya, kedalaman dan
Tidak terjadi kelemahan otot
30-320C Tidak terasa nyeri pada ujung kesimetrisan)
Dewasa dan Anak : Pasien Cedera Monitor pola pernapasan abnormal
tangan dan kaki yang
□ Hipotermia berat, suhu inti (Misalnya, Cheyne-Stokes,
terlokalisasi
<300C Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,
□ Hipotermia ,350C dan bernafas berlebihan)
Neonatus Monitor sianosis sentral dan perifer
Identifikasi kemungkinan penyebab
□ Asidosis metabolic
□ Bayi dengan keurangan energy perubahan tanda – tanda vital
untuk mempertahankan Oxygen Therapy
menyusu Siapkan peralatan oksigen dan
□ Bayi dengan penambahan berat
berikan melalui sisitem humidifier
badan kurang (<30 g/hari) Berikan oksigen tambahan seperti
□ Distress pernafasan
yang diperintahkan
□ Gelisah
□ Hipotermia tingkat 1, suhu inti Monitor aliran oksigen
Monitor posisi perangkat (alat)
36-36,5 0C
□ Hipotermia tingkat 2, suhu inti pemberian oksigen
Monitor efektifitas terapi oksigen
35-35,9 0C
□ Hipotermia tingkat 3, suhu inti (misalnya, tekanan oksimetri,
Gastrointestinal Instubation
□ Tidak terjadi hipotensi
□ Pilih jenis dan ukuran selang
ortostastik
nasogastric dengan mempertimangkan
□ Tidak terdapat suara nafas penggunaan dan rasionalisasi
pendarahan diperlukan
□ Lakukan bilas lambung jika
□ Monitor tanda dan gejala atrial
diperlukan
fibrilasi □ Hindari stres
□ Monitor tanda dan gejala stroke □ Kaji status nutrisi pasien
□ Bangun hubungan yang
□ Monitor tanda dan gejala
mendukung dengan pasien pasien
transient ischemic attack
dan keluarga
□ Laporkan gejala komplikasi □ Instruksikan pasien dan keluarga
□ Memberitahukan kepada profesi untuk mengurangi atau
Definisi : mampu mempertahankan dengan ada dan tingkat resiko bunuh diri
□ Atasi dan tangani penyakit
Rentan melakukan perilaku yang kriteria :
psikiatrik atau gejala-gejala yang
individu menunjukkan bahwa ia dapat NOC :
mungkin menempatkan pasienpada
membahayakan dirinya sendiri secara Menahan diri dari bunuh diri
□ Mengekspresikan perasaan resiko bunuh diri (misalnya
fisik, emosional, dan/atau seksual.
□ Membina hubungan saling gangguan alam perasaan,
Faktor Risiko :
percaya dengan komunikasi halusinasi,delusi, panic,
□ Gangguan psikologis
terapeutik penyalahgunaan zat, berduka,
□ Ide bunuh diri □ Mengontrol diri dari kumpulan gangguan kepribadian, gangguan
□ Isolasi social
alat untuk bunuh diri organic, krisis)
□ Isyarat perilaku ( mis., menulis □ Mengontrol diri dari □ Berikan pengobatan untuk
catatan cinta yang sedih menimbulkan cedera serius mengatasi kecemasan, agitasi atau
menunjukkan pesan kemarahan □ Mengontrol diri dari
psikosis dan menstabilkan alam
pada orang terdekat yang telah menggunakan zat tanpa resep
peraaan, dengan tepat
menolak dirinya, memberikan yang menggangu alam perasaan □ Monitor efek samping pengobatan
□ Mengontrol diri dari percobaan
benda pribadi kepada orang dan outcome yang di inginkan
bunuh diri □ Instruksikan pasien melakukan
lain, mengambil polis asuransi
□ Menggunakan kelompok
jiwa yang besar ) strategi-strategikoping (misalnya
dukungan sosial dari
□ Konflik hubungan keluarga,teman dll yang dapat latihan asertif, control terhadap
interpersonal memotivasi px impulse, dan relaksasi progresif)
Konflik orientasi seksual □ Menggunakan pelayanan □ Lakukan tindakan untuk mencegah
□
Kurang sumber personal ( mis., kesehatan jiwa yang tersedia individu membahayakan diri atau
□
buruk dan tidak terkendali ) Kontrol diri terhadap impuls observasi ditingkatkan,
□ Mengidentifikasi perilaku memindahkan objek yang dapat
□ Masalah kesehatan fisik
impulsif yang berbahaya digunakan untuk
□ Masalah kesehatan mental □ Mengetahui risiko yang ada di
( mis., depresi, psikosis, membahayakan/menyakiti dirinya
lingkungan □ Berinteraksi dengan pasien dengan
gangguan kepribadian, □ Menggunakan dukungan sosil
menggunakan interval (waktu)
penyalahgunaan obat ) yang ada
□ Mempertahankan kontrol diri teratur untuk menunjukkan
□ Masalah pekerjaan ( mis.,
kepedulian dan keterbukaan dan
menganggur, kehilangan/ tanpa pengawasan
untuk memberikan kesempatan
kegagalan pekerjaan yang Menahan Diri dari Kekerasan
pada pasien membicarakan
sekarang ) □ Mengidentifikasi kapan
perasaannya
Menjalani tindakan seksual (merasa) marah
□
□ Gunakan pendekatan langsung,
□ Mengidentifikasi kapan
autoerotik
tidak menghakimi dalam
(merasa) frustasi
□ Pekerjaan ( mis., eksekutif,
□ Mengidentifikasi tanda-tanda mendiskusikan mengenai (perilaki)
administrator/ pemilik bisnis,
awal marah bunuh diri
professional, pekerjaan semi □ Memberikan konseling sesuai □ Observasi, catat dan laporkan
terampil ) kebutuhan perubahan alam perasaan atau
□ Petunjuk verbal ( mis., bicara □ Mempertahankan pengendalian perilaku yang mungkin secara
tentang kematian, “lebih baik diri dengan distraksi atau bermakna meningkatkan resiko
bila tanpa saya”, mengajukan relaksasi nafas dalam bunuh diri
pertanyaan tentang dosis obat □ Fasilitasi dukungan bagi pasien
Tingkat Kecemasan
dari keluarga dan teman temanya
mematikan ) □ Mendapatkan istirahat dengan
□ Libatkan keluarga dalam
□ Pola kesulitan dalam keluarga ( tenang
perencanaan pulang (misalnya
mis., kekacauan atau konflik, □ Perasaan gelisah berkurang
□ Mengendalikan rasa panik ajarkan penyakit/pengobatan,
riwayat bunuh diri )
□ Tekanan darah sistolik dalam pengenalan peningkatan resiko
□ Rencana bunuh diri
rentang normal (90-120 mmHg) bunuh diri, renca pasien untuk
□ Riwayat upaya bunuh diri □ Tekanan darah diastolik normal
mengatasi pikiran
berulang (70-90 mmHg)
membahayakan/menyakiti diri)
□ Status pernikahan ( mis., □ Rujuk pasien pada penyedia
lajang, janda, cerai )
layanan perawatan kesehatan
□ Usia ≥45 tahun Koping
□ Mengidentifikasi pola koping mental untuk mengevaliuasi dan
□ Usia 15-19 tahun
menangani ide dan perilaku bunuh
yang efektif
□ Mendapatkan bantuan dari diri
professional kesehatan Latihan Kontrol Impuls
□ Melaporkan peningkatan □ Pilih strategi pemecahan masalah
kenyamanan psikologis yang tepat sesuai dengan tingkat
Perilaku penghentian perkembangan pasien dan fungsi
Penyalahgunaan Obat teralang kongnitif
□ Mengekspresikan keinginan □ Gunakan rencana modifikasi
prilaku sesuai kebutuhan untuk
untuk berhenti menggunakan mendukung strategi pemecahan
obat teralang masalah yang sudah diajarkan
□ Mengekspresikan keyakinan □ Bantu pasien mengidentifikasi
untuk mampu menghentikan masalah atau situasi yang
penggunaan obt terlarang membutuhkan tindakan yang
□ Menyingkirkan penggunaan menguras pikiran
obat yang berbahaya □ Bantu pasien untuk memilih
tindakan yang paling
Kesadaran diri
menguntungkan
□ Mengakui kemampuan fisik □ Bantu pasien untuk mengevaluasi
pribadi hasil dari serangkaian tindakan
□ Mengenali kemampuan yang sudah dilakukan
emosional pribadi □ Sediakan dukungan positif ( missal:
□ Mengenali keterbatasan pribadi pujian dan hadiah) terhadap usaha
secara fisik yang berhasil
□ Sediakan kesempatan bagi pasien
untuk mempratikkan pemecahan
masalah (bermain peran) dalam
lingkungan yang terapeutik
□ Dukung pasien untuk
mempraktikkan pemecahan masalh
dalam situasi social dan
interpersonal di luar lingkungan
terpeutik yang diikuti dengan
evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
□ Bangun rasa percaya dan hubungan
yang dekat dan harmonis dengan
pasien
□ Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
□ Monitor agresi yang di ekspresikan
dengan cara tidak tepat dan lakukan
intervensi sebelum ( agresi ini )
diekspresikan
□ Berikan pendidikan mengenai
metode untuk mengatur pengalaman
emosi yang sangat kuat ( misalnya,
latihan asertif, teknik relaksasi,
menulis jurnal, distraksi )
□ Dukung penggunaan kolaborasi
dalam rangka menyelesaikan
masalah
□ Berikan obat – obatan oral, dengan
cara yang tepat
□ Bantu pasien mengidentifikasi
sumber dari kemarahan
□ Dukung pasien untuk
mengimplementasikan strategi
mengontrol kemarahan dan dengan
menggunakan ekspresi kemarahan
yang tepat
Pengurangan Kecemasan
□ Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
□ Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin dialami klien selama
prosedur
□ Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
□ Dorong keluarga untuk
mendampingi klien
□ Dengarkan klien
□ Ciptakan rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan
□ Identifikasi saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
□ Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan
□ Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
□ Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
□ Atur penggunaan obat obatan untuk
mengurangi kecemasan
□ Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
□ Bantu pasien dalam
mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang yang
tepat
□ Bantu pasien untuk menyelesaikan
masalah dengan cara yang
konstruktif
□ Dukung psien untuk
mengidentifikasikan deskripsi yang
realistic terhadap adanya perubahan
dalam peran
□ Berikan penilaian mengenai
permasalahan pasien terhadap
proses penyakit
□ Dukung sikap ( pasien ) teerkait
dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
□ Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
□ Dukung aktivitas – aktivitas social
dan komunitas ( agar bisa
dilakukan )
□ Dukung ( kemampuan dalam )
penerimaan terhadap keterbatasan
orang lain
□ Dukung keterlibatan keluarga,
dengan cara yang tepat
□ Dukung keluarga untuk
memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota keluarga
□ Berikan ketrampilan social yang
tepat
□ Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalah pahaman
□ Dukung pasien utuk mengevaluasi
perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
□ Tingkatkan hubungan saling percaya
dengan membuat batasan yang jelas
(misalnya memberikan dengan hati-
hati mengenai fakta yang jelas
mengenai terjadinya disfungsi, tetap
berfokus pada ketergantungan dan
penyalahgunaan zat serta
meningkatkan harapan)
□ Pertimbangkan adanya penyakit
penyerta maupun adanya penyakit
jiwa atau kondisi medis menyertai
yang membuat adanya perubahan
dalam hal perawatan
□ Bantu klien memahami penyakit
sebagai yang berkaitan dengan
banyak faktor (misalnya faktor
genetic, psikologis, dan situasi-
situasi tertentu
□ Berikan manajemen gejala selama
periode detoksifikasi
□ Berikan obat-obatan sebagaimana
diindikasikan (misalnya disulfiram,
acamprosate, methadone,
naltrexone, nicotine, patches atau
permen karet atau buprenophine)
□ Bantu pasien dalam
mengembangkan diri, mendorong
upaya positif dan motivasi
□ Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
□ Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
□ Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan
perasaannya
□ Bantu pasien untuk menyadari
bahwa setiap orang adalah unik
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
nilai yang berkontribusi pada
konsep diri
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
perasaan yang biasa dirasakan
mengenal dirinya
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
prioritas hidup
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dampak dari penyakit pada konsep
diri
□ Bantu pasien untuk menerima
ketergantungan pada orang lain
dengan tepat
□ Observasi ,mengenai status emosi
pasien saat ini
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
sumber motivasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
25. Resiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Behavior Management
orang lain. keperawatan ..x.. jam diharapkan □ Berikan pasien tanggung jawab
Faktor Risiko : pasien mampu menunjukan prilaku terhadap perilakunya sendiri
□ Atur batasan bersama pasien
□ Bahasa tubuh negative (mis., yang adaptif (tidak membahayakan
□ Batasi Rutinitas
postur tubuh kaku, mengepalkan orang lain) dengan kriteria : □ Tingkatkan Aktivitas fisik
jari atau mengunci rahang, NOC : dengan cara yang tepat
□ Batasi jumlah pemberi
hiperaktivitas, terburu-buru, cara Abusive Behavior Self-Restraint
perawatan
berdiri mengancam) □ Melakukan pengobatan yang
□ Gunakan suara bicara yang
□ Gangguan fungsi kognitif
diperlukan
□ Gangguan neurologis (mis., lembut dan rendah
□ Berpartisipasi dalam cara
□ Jangan memojokkan pasien
elektroensefalogram [EEG]
pengobatan yang diperlukan □ Alihkan perhatian ke sumber
positif, trauma kepala, gangguan □ Mengidentifikasi perilaku
yang menyebabkan agitasi
kejang) kekerasan □ Hindari proyeksi dari gambaran
□ Gangguan psikosis □ Mengidentifikasi factor yang
yang dirasakan mengancam
□ Impulsif
berhubungan dengan perilaku
□ Intoksikasi patologis pasien
□ Kejam pada hewan kekerasan □ Hindari mendebat pasien
□ Ketersediaan senjata □ Tidak menunjukan perilaku □ Acuhkan perilaku yang tidak
□ Komplikasi perinatal
frustasi tepat
□ Komplikasi prenatal
□ Mengatakan harapan sesuai □ Berikan penghargaan apabila
□ Menyalakan api
□ Pelanggaran kendaraan bermotor dengan tingkat perkembangan pasien dapat mengonntrol diri
□ Perilaku bunuh diri □ Menunjukan rasa harga diri □ Lakukan pengekangan pada
□ Pola ancaman kekerasan (mis., □ Menggunakan mekanisme koping tangan/kaki/dada. sesuai dengan
ancaman verbal terhadap alternative untuk mengatasi stress kebutuhan
□ Mampu mengontrol impulse
orang/masyarakat, ancaman
□ Menggunakan peran perilaku
Anger Control Assistance
social, sumpah serapah, membuat
yang benar
□ Bangun rasa percaya dan
catatan/ surat ancaman, ancaman □ Menggunakan teknik perawatan
hubungan yang dekat dan
seksual) yang sesuai
□ Pola perilaku kekerasan antisosial □ Menahan diri dari perilaku harmonis dengan pasien
□ Gunakan pedekatan yang tenang
(mis., mencuri, meminjam dengan kekerasan fisik
□ Menahan diri dari perilaku dan meyakinkan
paksa, memaksa meminta hak
□ Batasi akses terhadap situasi
kekerasan emosional
istimewa, memaksa mengganggu,
□ Menahan diri dari perilaku yang membuat frustasi sampai
menolak untuk makan/minum
kekerasan seksual pasien dapat mengekspresikan
obat □ Menahan diri dari pengabaian
kemarahan dengan cara yang
□ Pola perilaku kekerasan terhadap
pemenuhan kebutuhan dasar
adaptif
orang lain (mis.,
□ Dukung pasien untuk mencari
memukul/menendang/meludahi/m
Aggression Self-Restrain bantuan dari staf perrawat atau
encakar orang lain, melempar
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) yang bertanggung jawab
objek, menggigit orang,
marah merawat pasien selama
menggigit seseorang, percobaan □ Mengidentifikasi kapan (merasa)
terjadinya penimgkatan
perkosaan, pelecehan seksual, frustasi
ketegangan
□ Mengidentifikasi situasi yang
mengencingi/membuang kotoran □ Cegah menyakiti secara fisik
dapat memicu permusuhan
pada orang lain) jika marah diarahkan pada diri
□ Mengidentifikasi tanggung jawab
□ Riwayat melakukan kekerasan
atau orang lain (misalnya
untuk memepertahankan kendali
tak-langsung (mis., merobek
objek di dinding, mengencingi diri dengan menggunakan
□ Mengidentifikasi alternative
atau mengotori lantai dengan pengekangan dan memindahkan
untuk memaki/berteriak
feses, mengetuk-ngetuk kaki, senjata yang mematikan.
□ Mengidentifikasi keterampilan
□ Berikan pendidikan mengenai
temper tantrum, melempar objek,
resolusi konflik yang efektif
metode untuk mengatur
memecahkan jendela, □ Mengekspresikan kebutuhan
pengalaman emosi yang sangat
membanting pintu, agresif dengan cara non-destruktif
□ Menunjukan perasaan negative kuat (misalnya latihan asertif,
seksual)
□ Riwayat menyaksikan perilaku dengan cara tidak merusak teknik relaksasi, meneulis jurnal,
□ Menahan diri dari
kekerasan dalam keluarga distraksi)
□ Riwayat penganiayaan pada masa memaki/berteriak □ Gunakan kontrol ekternal
□ Mengindari merusak ruang
kanak-kanak (misalnya pengekangan fisik,
□ Riwayat penyalahgunaan zat personal orang lain.
manual, waktu jeda, dan seklusi)
□ Menahan diri dari menyerang
sesuai kebutuhan sebagai usaha
orang lain
□ Menahan diri dari membahayakan terakhir untuk menenangkan
orang lain pasien yang mengekspresdikan
□ Menahan diri dari membahayakan
marah dengan perilaku
binatang
maladaptif
□ Menahan diri dari
□ Bantu pasien mengidentifikasi
menghancurkan barang-barang
sumber masalah
□ Mengendalikan rangsangan
□ Identifikasi konsekuensi dari
□ Menggunakan aktivitas fisik
kemarahan yang tidak tepat
untuk mengurangi energy yang
□ Dukung pasien untuk
terpendam.
mengimplementasikan srategi
□ Menggunakan teknik untuk
mengendalikan amarah mengontrol kemarahan dengan
□ Menggunakan teknik untuk
menggunakan ekspresi
mengontrol frustasi
kemarahan yang tepat
□ Mematuhi perjanjian untuk
membatasi perilaku agresif
Security Enhancement
□ Mempertahankan pengendalian
□ Sediakan lingkungan yang tidak
diri tanpa supervise
mengancam
Anger Self-Restraint
□ Tunjukkan ketenangan
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] □ Luangkan waktu bersama pasien
□ Berada disisi pasien dan
marah
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] sediakan jaminan keamanan
frustasi selama periode kecemasan
□ Mengidentifikasi tanda-tanda □ Diskusikan perubahan-
awal marah perubahan yang akan terjadi
□ Mengidentifikasi situasi yang
(misalnya memindahkan pasien
dapat memicu amarah
ke bangsal lain) sebelum
□ Membuat pendekatan dengan
aktivitas ini dilakukan
situasi yang tak terduga dengan
□ Tetap nyalakan lampu di malam
pikiran terbuka
hari sesuai dengan kebutuhan
□ Mengidentifikasi alam perasaan
□ Diskusikan situasi khusus atau
marah
individu yang mengancam
□ Bertanggung jawab terhadap
pasien atau keluarga
perilaku diri
□ Jelaskan semua prosedur pada
□ Menggunakan ketrampilan
pasien atau keluarga
resolusi konflik yang efektif
□ Jawablah semua pertanyaan
□ Mengekspresikan kebutuhan mengenai status kesehatan
dengan cara yang konstruktif dengan perilaku jujur
□ Mencurahkan perasaan negative □ Bantu pasien/ keluarga
dengan cara yang tidak mengidentifikasikan faktor apa
mengancam yang meningkatkan rasa
□ Memantau manifestasi perilaku
keamanan
dari kemarahan □ Bantu pasien mengidentifikasikan
□ Memantau manifestasi fisik dari
respon koping yang biasanya.
kemarahan
Physical Restraint
□ Menggunakan aktivitas fisik
□ Identifikasi pasien dan orang yang
untuk mengurangi rasa marah
berarti bagi pasien mengenai
yang tertahan
□ Menahan diri dari kebimbanagn perilaku yang menyebabkan
antara menunjukan kemarahan diperlukannya intervensi
secara lemas kendali dengan pasif pengekangan.
□ Menghindari diri dari □ Jelaskan prosedur, tujuan dan
memaksakan nilai-nilai pribadi periode waktu intervensi pada
kepada orang lain. pasien dan keluarga dalam Bahasa
□ Membagi perasaan marah dengan
yang mudah dipahami.
orang lain secara baik □ Monitor respon pasien terhadap
□ Menggunakan strategi untuk
prosedur
mengendalikan amarah □ Berikan kenyamanan psikologis
□ Menggunakan strategi untuk
pada pasien sesuai kebutuhan
mengendalikan frustasi □ Monitor warna, suhu dan sensasi
□ Menggunakan konseling sesuai
secara berkala pada ekstremitas
kebutuhan yang diikat.
□ Mempertahankan pengendalian □ Atur posisi pasien untuk
diri tanpa supervise memfasilitasi kenyamanan dan
mencegah aspirasi serta kulit lecet.
□ Berikan kesempatan untuk
Abuse Cessation
melakukan pergerakan ekstremitas
□ Bukti bahwa kekerasan fisik telah
pada pasien
diberhentikan
□ Bantu perubahan posisi tubuh
□ Bukti bahwa kekerasan emosi
secara teratur
telah diberhentikan
□ Sediakan alat pemanggil bantuan
□ Bukti bahwa kekerasan seksual
(mis., bel atau lampu panggilan)
telah diberhentikan
□ Evaluasi penggunaan intervasi yang
teratur, terkait dengan kebutuhan
pasien untuk melanjutkan
intervensi pengekangan
□ Libatkan pasien jika sesuai, dalam
pengambilan keputusan untuk
merubah bentuk intervensi
pengekangan
□ Lepaskan pengekangan secara
bertahap
□ Monitor respon pasien untuk
melepaskan pengekangan
□ Implementasikan alternative untuk
mengekang sesuai kebutuhan
□ Ajari keluarga mengenai resiko dan
keuntungan pengekangan dan
pengurangan pengekangan