SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

_________________, swasta, bertempat tinggal di ___________________________________________________,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ____________________, selanjutnya disebut
sebagai “Pemberi Kuasa”;

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada:

_________________, swasta, bertempat tinggal di ___________________________________________________,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ____________________, selanjutnya disebut
sebagai “Penerima Kuasa”;

--------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa guna melakukan segala tindakan
yang diperlukan untuk melakukan penagihan piutang Pemberi Kuasa sebesar Rp.
_____________ (____________________rupiah) dari sdr/i ______________________, bertempat tinggal
di ________________________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk No.
_______________________;
Selanjutnya, untuk keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berwenang untuk
melakukan segala tindakan yang diperlukan dan tidak ada yang dikecualikan, yaitu yang
meliputi namun tidak terbatas pada melakukan penagihan piutang, menerima pembayaran
piutang tersebut serta memberikan tanda bukti pembayarannya (kwitansi), menentukan
barang jaminan hutang serta melakukan eksekusi atas barang jaminan tersebut, membuat
kesepakatan-kesepakatan dan perjanjian yang diperlukan, membuat dan/atau
menandatangani segala dokumen yang diperlukan, menandatangani dan menyerahkan
serta menerima segala dokumen yang diperlukan yang terkait dengan keperluan tersebut
diatas, dan pada umumnya melakukan segala tindakan yang diperlukan guna terlaksananya
dengan baik keperluan tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________, ___ ___________________ _____

Para Pihak

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa