KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.77 PADANG (0751 )38450

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan
di cantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

1. Nama : Muhammad arief

2. Tempat tannggal lahir : padang,24 november 1997
3. Jurusan : ips

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini
adalah tanggung jawab saya sendiri.

Padang…………..,20
Dekan Saya menyatakan

Prof,dr.emriadi ,ms Muhammad arief

NIP.196204091987 p031003

KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.77 PADANG (0751 )38450

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan fakultas kedokteran gigi universitas andalas dengan ini menerangkan bahwa :

1. NAMA : MUHAMMAD ARIEF

2. PROFESI :
3. FAKULTAS : HUKUM

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan fakultas kedokteran gigi
universitas andalas oleh yang bersangkutan.

Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

Kepala perpustakaan Padang,……….20

Universiats andalas Dekan,

Muhammad arief Prof. Dr.Emriadi,MS

NIP.12345678980998

Pengurus koperasi
Universitas andalas

Abdul kamil
 KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UPT.PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS ANDALAS
GEDUNG PERPUSTAKAAN ,KAMPUS UNAD LIMAU MANIS PADANG-
25163
Telp/Fax : (0751) 72778 PABX : 23
http://pustaka.unad .ac.id e-mail : pustaka@unad.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA

Nomor : /UN.16/PK-2018

Kepala UPT.Perpustakaan Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Fakultas :
Jurusan :

Telah melaksanakan kewajiban pengurusan bebas pustaka di UPT.Perpustakaan

Universitas Andalas,dengan bukti :
1. Meng-upload skripsi ke web perpustakaan Universitas Andalas dan diverifikasi petugas bidang
automasi (Lt.3 Ged,perpustakaan)
2. Menyerahkan Hardcopy skripsi/thesis/disertasi dan diverifikasi petugas bidang pelayanan local
konten (Lt 4 Ged .Perpustakaan
3. Mengembalikan semua buku yang di pinjam dan diverifikasi petugas bidang pelayanan
sirkulasi ( Lt 1 Ged.Perpustakaan)
4. Menyerahkan buku sumbangan dan diverifikasi petugas Bidang pengolahan koleksi (Lt. 1
Ged,Perpustakaan)

Veifikasi Bebas Verifikasi penyerahan Verifikasi Verifikasi upload

pinjaman Buku Hardcopy penyerhan buku skripsi
Skripsi/Thesis/Disertasi sumbangan

(ttd/cap petugas) (ttd/cap petugas) (ttd/cap petugas) (ttd/cap petugas)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang,4 Oktober 2018

An.Kepala UPT Perpustakaan
Kepala Bidang Administrasi,

Dahliar
NIP.1263835648236389