PT.

XYZ Kode Dokumen :

No. Revisi :

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

NO. NAMA NO SUMBER STATUS TGL DISTRIBUSI

DOKUMEN DOKUMEN REVISI TERBIT CTRL

Disusun tgl :
Disetujui Oleh :
Integrated Management Repres
 F-IMR-04
0

R DOKUMEN EKSTERNAL

DISTRIBUSI
UNCTRL
Integrated Management Representative
 RSMP

DAFTAR DOKUMEN INTERNAL

NO NAMA DOKUMEN NOMOR STATUS TGL TERBIT Pemegang Salinan

DOKUMEN REVISI Dokumen
PROSEDUR
1 Pencucian Linen P.INS.001
2 Penyediaan Linen P.INS.002
3 Penanganan Linen Bernoda di Instalasi P.INS.003
4 Desinfeksi peralatan dan rua laundry P.INS.004
5 Alur Linen di Instalasi P.INS.005
6 Pemakaian APD Laundry P.INS.006
7 Pemantauan dan Evaluasi kejadian Infeksi P.INS.007
8 Pemakaian APD bagi Pengelola Kebersihan P.INS.008
9 Pembuangan Sampah di Ruangan P.INS.009
10 Penggunaan Desinfektan P.INS.010
11 Pemeliharaan Kebersihan P.INS.011

INSTRUKSI KERJA
12 Pembersihan ruangan Khusus I.INS.001
13 Membersihkan Ruangan I.INS.002
14 Membersihkan Lantai I.INS.003
15 Penanganan Sampah Non Infeksius I.INS.004
16 Penanganan Sampah Infeksius I.INS.005
17 Pemeriksaan Baku Mutu Air I.INS.006

FORMULIR
Jadwal Desinfeksi ruangan dan Peralatan Laundry F.INS.001
Formulir Pembersihan Ruangan dan Peralatan Laundry F.INS.002
Formulir Surveilans Infeksi Nosokomial F.INS.003

Disusun tgl :
Disetujui Oleh :

Management
Representative
 RSMP/F.QMR.001/Rev.0

AFTAR DOKUMEN INTERNAL

STATUS DISTRIBUSI
TERKENDALI TDK
TERKENDALI
 RSMP/F.QMR.002/Rev.0

TABEL DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

Distribusi
Nama Dokumen No. Dokumen Bag.
QMR Dir Bag. Bag. Adm & Bag. Keu& UGD UBS INT URM URI URJ PWT LAB RAD FAR GIZ FIS FIM UMM URT HRD
No. Yanmed Janged Pemb
Um
1 Pencucian Linen P.INS.001 √ √ √
2 Penyediaan Linen P.INS.002 √ √ √
3 Penanganan Linen Bernoda di Instalasi P.INS.003 √ √ √
4 Desinfeksi peralatan dan ruang laundry P.INS.004 √ √ √
5 Alur Linen di Instalasi P.INS.005 √ √ √ √ √ √ √
6 Pemakaian APD Laundry P.INS.006 √ √ √
7 Pemantauan dan Evaluasi kejadian Infeksi P.INS.007 √ √ √
8 Pemakaian APD bagi Pengelola Kebersihan P.INS.008 √ √ √
9 Pembuangan Sampah di Ruangan P.INS.009 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Penggunaan Desinfektan P.INS.010 √ √ √
11 Pemeliharaan Kebersihan P.INS.011 √ √ √
12 Pembersihan ruangan Khusus I.INS.001 √ √ √
13 Membersihkan Ruangan I.INS.002 √ √ √
14 Membersihkan Lantai I.INS.003 √ √ √
15 Penanganan Sampah Non Infeksius I.INS.004 √ √ √
16 Penanganan Sampah Infeksius I.INS.005 √ √ √
17 Pemeriksaan Baku Mutu Air I.INS.006 √ √ √

Tanggal :
Disusun oleh, Disetujui oleh,

(………………………..) (………………………..)
RSMP/F.QMR.002/Rev.0

FIN ACC LOG ICT

√ √ √ √