BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Renca Permai

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit

Nyeri perut bagian bawah sudah dirasakan pasien sejak 1 jam SMRS. Nyeri
perut dirasakan semakin memberat dan tidak ada mereda. Terdapat benjolan di
perut bagian kanan bawah. Awalnya benjolan sering hilang timbul sejak >30
tahun yang lalu. Benjolan timbul terutama ketika sedang beraktivitas. Dan
benjolan dapat hilang sendiri, terutama ketika pasien berbaring. Sejak 1 jam
SMRS, benjolan tidak dapat hilang dan semakin membesar serta terasa nyeri.
Hal tersebut terjadi setelah pasien mengangkat beban berat. Mual (+), muntah
(-). Buang air besar terakhir 5 jam SMRS dan tidak ada keluhan. Buang air kecil
tidak ada keluhan. Sesak (-), batuk (-), demam (-), pusing (-), flatus (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan benjolan yang hilang dan timbul telah dirasakan sejak >30 tahun
yang lalu. Benjolan timbul terutama setelah beraktivitas dan hilang saat
berbaring. Benjolan tidak terasa nyeri hingga sebelum 1 jam SMRS.

2
 Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi obat atau makanan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari merupakan seorang ibu rumah tangga .

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Kurus
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 150/80 mmhg
Suhu : 36,1 0C

Status Generalis
1. Kepala : jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (-)
2. Mata : Pupil isochor 3mm/3mm, light reflex (+/+),
CA (-/-), SI (-/-)
3. THT : Rhinorhea(-/-), Otorheae (-/-), Nyeri tekan
Krepitasi (-)
4. Dada
Jantung :
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra

3
 Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-), split (-)

Paru :
Inspeksi: Bentuk dada normal (+), barrel chest (-),pectus eksavatum (-)
pectus carinatum (-) Pergerakan dada simetris (+) dada tertinggal (-)
Palpasi: Vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
Auskultasi : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

5. Abdomen :
 Inspeksi : datar (+), cembung (-), cekung (-), luka bekas
operasi (-), massa (+) regio iliac kanan, spider nervi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) menurun, bruit (-)
 Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba, distensi, defense
muscular (-) dan nyeri tekan (+) iliac kanan.
 Perkusi : Timpani, CVA (-)
6. Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Ekstremitas: akral hangat,CRT < 2”, edema (-)

Status Lokalis
Abdomen : Datar (+), tampak benjolan pada regio iliac kanan namun tidak
hiperemis (dapat dilihat pada gambar 2.1). Nyeri tekan (+) regio iliac
kanan.

4
Gambar 2.1. Gambaran klinis Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Inkarserata
pasien kasus

2.4 Resume

Ny. W datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut bagian
bawah sudah dirasakan pasien sejak 1 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan
semakin memberat dan tidak ada mereda. Terdapat benjolan di perut bagian
kanan bawah. Awalnya benjolan sering hilang timbul sejak >30 tahun yang lalu.
Benjolan timbul terutama ketika sedang beraktivitas. Dan benjolan dapat hilang
sendiri, terutama ketika pasien berbaring. Sejak 1 jam SMRS, benjolan tidak
dapat hilang dan semakin membesar serta terasa nyeri. Hal tersebut terjadi
setelah pasien mengangkat beban berat. Mual (+), muntah (-). Buang air besar
terakhir 5 jam SMRS dan tidak ada keluhan. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Sesak (-), batuk (-), demam (-), pusing (-), flatus (+). Keluhan benjolan yang
hilang dan timbul telah dirasakan sejak >30 tahun yang lalu. Benjolan timbul
terutama setelah beraktivitas dan hilang saat berbaring. Benjolan tidak terasa
nyeri hingga sebelum 1 jam SMRS. Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD
150/80, pernapasan 20 kali/menit, nadi 80 kali/menit, dan suhu 36,10C.
Pemeriksaan fisik pada kepala, THT, dada, dan ekstremitas tidak didapatkan

5
 kelainan. Pemeriksaan pada abdomen ditemukan benjolan pada regio iliac
kanan disertai nyeri tekan (+) bising usus menurun, distensi (-), defense
muskular (-).

2.5 Diagnosis Kerja

Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
- Leucocyte : 8,0 x 103/dl
- Erytrocyte : 4,60 x 106/dl
- Hemoglobin : 12,1 g/dl
- Platelet : 179 x 103 / dl
- Lymphocyte : 2 x 103/dl
- Granulocyte : 7,3 x 103/dl

 GDS : 95 mg/dl
 SGOT : 18 u/l
 SGPT : 22 u/l
 Ureum : 29 mg/dl
 Creatinin : 1.1 mg/dl
 BT : 2 menit 30 detik
 CT : 3 menit 30 detik
 HbsAg : Non-Reaktif

2.7 Diagnosis
Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

2.8 Penatalaksanaan
 IVFD RL + drip Dexketoprofen 1 ampul 20 drip per menit (infus set +
abocath 20G)
 inj cefoperazone 1 x 1 g
 Pro op Herniotomy cito
 Informed concent

6
  Penandatanganan persetujuan operasi
 Puasa makan dan minum
 Konsul spesialis anestesi

2.9 Prognosis

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

2.10 Laporan Operasi

Tanggal : 17 Juni 2017
Sifat : Cito
Indikasi : Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata
Jenis operasi : Herniotomy (terdapat pada gambar 2.2)

Gambar 2.2. Herniotomi pasien kasus

Tahapan operasi
1. Pasien dianestesi dan diposisikan dalam posisi supine
2. Desinfeksi daerah operasi dengan bethadine
3. Persempit lapang pandang dan dilakukan drapping dengan duk steril
4. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum

7
 5. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus
Abdominis Eksternus)
6. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
7. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan
kantong hernia diidentifikasi
8. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam
dan tumpul sampai anulus internus
9. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan
herniotomi
10. Luka operasi ditutup lapis demi lapis
11. Tutup luka dengan sufratule dan kassa steril.

2.11 Follow Up

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

17/6/2017 Nyeri pada luka N : 80 x/menit Post-Operasi - IVFD RL 20
operasi (+) RR : 20 x/menit (H-I) tpm
Demam (-) T : 36,50 C Herniotomy - Inj.
Mual (-) TD : 130/80 mmHg Cefoperazone
Muntah (-) Mata: CA (-/-) 1x1 gr
Flatus (-) SI (-/-) - Inj.
BAB (-) Dexketoprofen
BAK (+) tidak ada C/P:
3 x 25 mg
keluhan S1S2 reg g(-) m(-)
Ves (+/+) sama,
Wh (-/-). Rh (-/-)

Abdomen:
datar, soepel,
timpani, BU (+),

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT
<2”, edema (-)

Status Lokalis
regio iliac kanan

8
 Luka op tertutup
perban, rembesan
darah (-), pus (-)
NT pada bekas
luka operasi
18/6/2017 Nyeri pada luka N : 80 x/menit Post-Operasi - IVFD RL 20
operasi (+) RR : 20 x/menit (H-II) tpm
0
Demam (-) T : 36,4 C Herniotomy - Inj.
Mual (-) TD : 130/90 mmHg Cefoperazone
Muntah (-) Mata: CA (-/-) 1x1 gr
Flatus (-) SI (-/-) - Inj.
BAB (-) Dexketoprofen
BAK (+) banyak dan C/P:
3 x 25 mg
sering S1S2 reg g(-) m(-)
- Boleh pulang
Ves (+/+) sama,
Wh (-/-). Rh (-/-)

Abdomen:
datar, soepel,
timpani, BU (+),

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT
<2”, edema (-)

Status Lokalis
regio iliac kanan
Luka op tertutup
perban, rembesan
darah (-), pus (-)
NT pada bekas
luka operasi