Berangkat dari :

ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

V. Catatan Lain-lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 lampiran Surat Edaran M enteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/M K/I/4/1974).