Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Tertukarnya resep anatara Ibu Ani Sutrisna dengan Ibu ani Saputra

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Andika Widya Dipraja

Anggota 1. drg. Ni Made Moralita

(pastikan semua area 2. Laila Adhayati,S.Far, Apt.
terkait terwakili)
3. Eva Ipniliati, Amd.AK
4. Rahmina Hayatul Fitri, S.Kep.Ns
5. Dewi Yanti Isda
6. Devy Braja Muttaqin, S.KM
7. Annisa Zakiah, S.KM
8. Ahmad Rusyadi
 9.Sri Rusyda Rahmawati, S.Kep.Ners

Petugas pencatat Devy Braja Muttaqin, S.KM

(notulis)

3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

27 Juli 2017 27 Juli 2017

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

1. Adanya pasien yang banyak

2. Jumlah petugas yang terbatas sehingga cleaning service di perbantukan di Apotik padahal belum mendapatkan pelatihan
obat.

b. Dokumen:
 1. Rekam \Medik
2. Resep
3. SOP yang belum ada

c. Wawancara:

1. Petugas Rekam Medik

2. Dokter
3. Apoteker
4. Kepala Puskesmas
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

19 mei 2016

Kejadian
Tertukarnya resep

Informasi tambahan

Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan Tenaga yang belum

dapat pelatihan
e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu
Petugas Rekam
Medik
dr. Slamet
Retno (cleaning
service)

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan
Penulisan nama yang tidak lengkap Nama belakang yang disingkat
Adanya petugas cleaning service yang diperbantukan di apotik Petugas yang belum pernah mendapatkan pelatihan
penyediaan obat
Keluarga pasien yang ingin cepat dilayani Keluarga pasien yang berulang kali menanyakan kapan obat
untuk ibunya diberikan
Jumlah petugas yang terbatas Petugas cleaning service yang sampai diperbantukan di apotik
5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Adanya pasien koma di icu rumah sakit

Mengapa Pasien menderita hipoglikemi

Mengapa Adanya kesalahan pemberian obat

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah: Tertukar Resep

Mengapa Penulisan nama yang disingkat

Mengapa Adanya petugas cleaning service yang diperbantukan di apotik yang belum pernah mendapatkan pelatihan
penyediaan obat

Mengapa Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat kepada pasien

Mengapa Keluarga pasien yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan

Mengapa SOP tentang Pemberian obat yang belum ada

Mengapa Belum adanya standart waktu pemberian obat

Masalah: Terbatasnya jumlah tenaga yang berkompetensi

Mengapa Tidak adanya tambahan tenaga farmasi

Mengapa Tidak adanya pelatihan penyediaan obat untuk petugas non farmasi

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

1. Petugas Farmasi /
petugas terlatih Resep tidak diterima oleh petugas
menerima resep Petugas menerima resep farmasi
2. Petugas Farmasi /
petugas terlatih
mengecek kelengkapan Petugas Farmasi tidak mengecek
resep dan isinya kelengkapan resep dan isinya
3. Petugas Farmasi /
petugas terlatih
 mengkonfirmasi
dengan penulis resep
jika tidak ada
kesesuaian atau
ketidakjelasan resep
4. Petugas Farmasi /
petugas terlatih
memahami dan
mengambilkan obat Petugas clening service mengambilkan Yang mengambil obat bukan petugas
sesuai resep obat farmasi
5. Petugas Farmasi
memberi etiket lengkap
meliputi nomor resep,
tanggal, nama pasien,
aturan pakai, dan
informasi lain yang
diperlukan Yang melakukan bukan petugas farmasi
6. Petugas Farmasi /
petugas terlatih
mengecek ulang
sesuaian obat dengan
resep dan beri tanda Petugas Farmasi tidak mengecek ulang
bila sudah sesuai sesuaian obat dengan resep
7. Petugas farmasi /
petugas terlatih
mengkonfirmasi
kembali identitas
pasien sebelum Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi
menyerahkan obat identitas pasien

8. Petugas Farmasi / Petugas cleaning service menyerahkan Petugas tidak menjelaskan aturan
 petugas terlatih obat pemakaian obat
menyerahkan obat
kepada pasien beserta
penjelasan aturan
pemakaian obat (nama
obat, indikasi, cara
penggunaan)

c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

Sudah ada Draf SOP SOP belum disosialisasikan dan Tidak semua petugas mengetahui isi SOP
belum berlaku sehingga bekerja tidak sesuai dengan
prosedur yang ada di SOP
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
Management
Environment

Pasien Kebijakan,
banyak pedoman dan SOP
belum ada

PASIEN
KOMA

Rekam
Medik Petugas Belum
Mendapatkan
Kesalahan Pelatihan
Identifikasi Pasien

Tools Man
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
1. Buku pedoman pengelolaan obat public dan perbekalan kesehatan di puskesmas, ditjen
pelayanan kefarmasian dan alat kesehatan, DEPKES RI, Jakarta, cetakan kedua, 2004
2. Permenkes RI nomor 30 tahun 2014 tentang standard pelayanan kefarmasian di puskesmas
3. Permenkes RI nomor 3 tahun 2015 tentang peredaran, penyimpanan, pemusnahan, dan
pelaporan narkotika, psikotropika dan precursor farmasi
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas tentang Standart Operational Prosedur ( SOP ) di Puskesmas
3. SK Standart Waktu pelayanan di Puskesmas
SOP Pemberian Obat dan Pelabelan
1. Buku Laporan Penggunaan Obat Harian
2. Buku Lembar Permintaan dan Lembar Penggunaan Obat Bulanan
1. Pasien Diidentifikasi dengan minimal 2 identitas
2. Selalu bekerja sesuai prosedur yang berlaku
Semua SDM berkompeten dan telah mendapatkan pelatihan sesuai bidangnya
1. Pendidikan minimal SMF
kompetensi 2. Minimal mendapatkan pelatihan penyediaan obat
3. Memiliki sertifikat kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Standart minimal ukuran Apotik di Puskesmas 3 x 4 m

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan Lemari obar, Rak obat,meja racik,blender,mesin klip

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

 Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.