TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik

a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
 mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
 e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid
9 Payudara
a Bentuk
b Kesimetrisan
c Benjolan
d Temuan / keluhan lainnya
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang
11 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada
b Pernafasan
c Retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus
b Pengembangan dada
Perkusi
Auskultasi
a Suara tambahan
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Bentuk payudara slender
: Payudara tampak simetris
: Tidak ada benjolan pada
payudara
: Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
: Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
: Pengembangan dada simetris
: Irama nafas teratur
: Tidak ada retraksi interkosta
: Tidak ada pernafasan cuping
hidung
: Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
: Pengembangan dada simetris
: Perkusi sonor
: Bunyi nafas vesikuler
: Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
 ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
12 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
13 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
 f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak