ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DALAM KONTEKS KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama KK : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dg klien : Suami
Jumlah anggota kelg : 6 orang
Alamat : Jalan Ciliwung No.16 RT 008 RW 016 Kelurahan
Cililitan Kecamatan Kramat Jati

2. IDENTITAS KLIEN
Nama KK : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jalan Ciliwung No.16 RT008 RW016 Kelurahan
Cililitan Kecamatan Kramat Jati
Tanggal Pengkajian : 03 September 2018

1
3. TIPE KELUARGA
Keluarga inti, yang terdiri dari suami yang berusia 57 tahun, istri yang berusia 55
tahun, dan empat orang anak yang tinggal. Namun, anak pertama dan kedua
sudah menikah, sehingga tidak tingggal serumah lagi. Anak yang tinggal di
rumah yaitu anak ketiga dan keempat yang berusia 23 tahun dan 19 tahun.

4. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap ke 7, keluarga dengan anak dewasa (Lepas). Usia anak sulung 27 tahun.

5. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengeluh sering merasa haus dan sering buang air kecil di siang dan malam
hari. Pasien juga sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil. Pasien
mengatakan saat udara panas, kulitnya terasa gatal-gatal. Pasien juga mengeluh tidak
nafsu makan dan sering merasa mual dan muntah di pagi hari. Pasien mengatakan
berat badannya menurun sejak Mei 2018, berat badan awal 60 kg dan sekarang
menjadi 54 kg. Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makanannya jika
sedang merasa mual. Pasien mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas karena
penglihatannya buram sehingga kesulitan saat membaca dan menonton TV.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien pernah dirawat di RSUDPasar Rebo selama 14 hari pada tahun 2017 karena
menderita hipoglikemia.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ayah pasien menderita hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.

d. Data psikososial dan spiritual

Pasien beragama Islam. Setiap hari pasien melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.
Pasien menganggap penyakitnya ini karena ujian dari Allah SWT.

2
e. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Nutrisi

a) Frekuensi makan : 2x/hari

b) Nafsu makan : ( ) baik ( √) tidak,

Alasan : (mual, muntah)

c) Jenis makanan di rumah : Nasi, tempe, tahu, sayur, buah

d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :

(√) Ada ( ) tidak ada,

Pasien alergi udang dan cumi. Pasien tidak suka makan seblak.

e) Berat badan : 54 Kg, Tinggi badan : 153 cm,

% IBW: 39%

f) Jelaskan hal-hal yang terkait dengan pola makan dan kebutuhan nutrisi.

Pasien makan sehari 2 kali. Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi

makanannya jika sedang merasa mual.

2) Eliminasi

a) BAK

* Frekuensi : 9-10x/hari * Warna : Kuning jernih

* Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

Pasien sering buang air kecil terutama dimalam hari

* Alat bantu kesehatan dan obat-obat yang digunakan:

Furosemid50 mg

Gliquidone 30 mg

Spirolacto 25 mg

Valsartan 25 mg

3
 b) BAB
* Frekuensi : 9-10 x/hari
* Waktu : ( √ ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( ) Tidak tentu
* Warna : Kuning kecokelatan
* Bau : Khas
* Konsistensi : Lembek/tidak keras
* Keluhan : Tidak ada
* Alat bantu kesehatan dan obat-obat yang digunakan :Tidak ada

3) Personal Hygiene

a) Mandi

* Frekuensi : 2 x/hari

* Memakai Sabun : ( √) Ya ( ) tidak

b) Oral Hygiene

* Frekuensi : 2 x/hari

* Waktu : (√) Pagi (√) Sore ( ) setelah makan

c) Cuci rambut

* Frekuensi : 1 x/hari

* Shampoo : (√) Ya ( ) tidak

4) Istirahat dan tidur

* Lama tidur : 5 jam/hari *Waktu normal untuktidur: 6-7 jam/hari

* Tidur siang : (√) Ya, 1 jam/hari ( ) Tidak

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan: Membersihkan rumah

Waktu bekerja: (√) Pagi ( ) Sore ( ) Malam

4
 OlahRaga : (√) Pagi ( ) Sore () Malam
Jenisnya : bersepeda
Frekuensi: 2 hari sekali

Kegiatan waktu luang : Menonton TV

Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada

( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi

( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek

( ) Sesak nafas setelah aktivitas ( ) Lain-lain........................

6) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ( ) Ya (√) Tidak

Frekuensi : -

Jumlah :-

Lama pemakaian : -

b) Minuman beralkohol :( ) Ya (√) Tidak

Frekuensi : -

Jumlah: -

Lama pemakaian : -

c) Ketergantungan Obat :( ) Ya (√) Tidak

Frekuensi : - :

Jumlah :-

Lama pemakaian : -

5
6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-Tanda Vital

Tanggal 3 September 2018

TD : 171/83 mmHg

N : 98 x/menit

RR : 20x/menit

S : 36. 6°C

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1) Keadaan Kulit
Turgor Kulit : Baik
Warna Kulit : Tidak pucat
Keadaan kulit : Gatal-gatal jika berkeringat
2) Kuku
Kuku pasien bersih, tidak panjang dan tidak pucat.
3) Kepala
Bersih, simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, kepala proporsional
dengan ukuran tubuh
4) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva normal/merah muda, refleks
terhadap cahaya buruk.
5) Hidung
Simetris, terdapat septum nasal di tengah, mukosa lembab, tida ada
epistaksis
6) Mulut dan Rongga Mulut
Bibir tidak pucat, mukosamulut kering,bibir simetris, lidah berada pada
garis tengah, tidak ada kesulitan bicara, tidak ada stomatitis
Kondisi gigi
Gigi palsu : Ya (gigi seri)
Lidah : Bersih
Saliva : Normal

6
 7) Leher
Warna kulit leher sama dengan kulit secara keseluruhan, tidak ada
benjolan, terdapat bekas luka namun sudah kering
8) Dada dan Aksila
Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.
9) Abdomen
Tidak ada lesi, tidak pucat, lembut, terdapat edema di perut. Lingkar
perut 85 cm
10) Urogenital
Bersih, tidak ada bau, tidak ada sekret, tidak ada jamur
11) Ekstremitas Atas
Kekuatan otot baik, tidak ada kekakuan, tidak ada kelemahan dan tidak
ada kontraktur.
12) Ekstremitas Bawah
Tidak ada kesulitan berjalan, tidak ada penurunan tonus otot, tidak ada
kelemahan dan tidak ada kontraktur.

c. Pemeriksaan Fisik Lanjut

1) Sistem Penglihatan
Inspeksi
Posisi mata : Simetris
Kelopak mata : Normal/tidak ada ptosis
Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Normal/merah muda
Otot mata : Tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan : Kabur
Reaksi terhadap cahaya : Buruk
Pemakaian kacamata : Ya, Kanan: +3 Kiri: +3

2) Sistem Pernapasan

Jalan napas : Bersih

Pernapasan : Tidak sesak
Menggunakan otot bantu pernapasan : Tidak

7
 Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Teratur
Kedalaman : Dalam
Batuk : Tidak
Suara napas : Vesikuler
Taktil fremitus : Positif

3) Sistem Kardiovaskular
Warna kulit : Kemerahan
Nadi : 98 x/menit
Tekanan darah : 171/83 mmHg
Temperatur kulit : Hangat
Pengisian kapiler : < 1 detik
Irama jantung : Teratur
Sakit dada : Tidak ada

4) Sistem Muskuloskeletal
Penampilan : Baik
Cara bicara : Baik, jawaban sesuai dengan pertanyaan
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15 E: 4 M: 5 V:6
Refleks patella : (+) Positif

5) Sistem Endokrin
Napas berbau keton : Tidak
Poliuri : Ya
Polidipsi : Ya
Poliphagi : Tidak
Palpitasi :Tidak
Berkeringat banyak : Ya
Tremor : Tidak
Bradikardi : Tidak
Takikardi : Tidak

8
6) Sistem Pencernaan
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak pucat
Palpasi : Tidak terasa nyeri
Auskultasi : Bising usus18x/menit (normal 5-35x/menit)
Perkusi : Bunyi timpani
Kelainan-kelainan:
Muntah : Ya
Isi : Cairan
Mual : Ya
Nafsu makan : Kurang
Rasa penuh di perut : Tidak

7) Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tidak terdapat alat bantu kesehatan
Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak
Teraba panas di pinggang belakang : Tidak
Kandung kemih teraba tegang : Tidak
Perkusi:
Nyeri ketok di daerah pinggang belakang: Tidak
Auskultasi:
Bunyi Bruit :Tidak ada
Kelainan-kelainan:
BAK : Spontan
Frekuensi : 9-10 x/hari
Warna : Kuning jernih

9
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
3 September Gula darah 141 mg/dL 70-110 mg/dL
2018 (puasa)
3 September Gula darah 1 jam mg/dL <160 mg/dL
2018 setelah makan
3 September Gula darah 2 jam mg/dL <125 mg/dL
2018 setelah makan

8. KEMAMPUAN KELUARGA DALAM MELAKUKAN TUGAS

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

a. Kemampuan mengenal masalah (pengertian, penyebab, tanda dan gejala

dari masalah kesehatan)
Ny. N cukup mengetahui tentang tanda gejala pengertian dm itu sendiri dan
penyebab penyakitnya.
b. Kemampuan mengambil keputusan dalam penanganan masalah (akibat
jika masalah tidak diatasi dan mengambil keputusan untuk mengatasi
masalah)
Ny. N dan keluarga baik dalam mengambil keputusan, karena jika Ny.S sakit,
keluarganya selalu membawa Ny.S ke rumah sakit.
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit (perawatan dan
pencegahan masalah)
Keluarga mampu untuk merawat anggota keluarga yang sakit dengan cara
memberi obat dan mengatur pola makan (diit) pasien.
d. Kemampuan memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah
Keluarga dapat memodifikasi lingkungan dengan cara menjaga agar lantai tidak
licin, penerangan cukup, tidak meneganakan sandal yang licin
e. Kemampuan memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk penanganan
masalah kesehatan
Keluarga cukup memanfaatkan peayanan kesehatan dengan baik dengan cara
membawa Ny N ke rumah sakit untuk melakukan kontrol ke rumah sakit setiap
sebulan sekali

10
 9. PERAN KELUARGA DALAM PENANGANAN MASALAH KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
Dalam penanganan masalah kesehatan anggota keluarga. Keluarga mencoba
untuk menangani masalahnya secara mandiri dengan memberi obat yang telah
diberikan oleh rumah sakit. Jika sudah parah dan tidak dapat ditangani di rumah,
biasanya keluarga Ny.S membawa Ny.S ke rumah sakit.

B. ANALISA DATA
Data Fokus (Subjektif & Objektif) Masalah
Data Subyektif dan Data Objektif Masalah
DS: Gangguan pola tidur
 Pasien mengatakan sering terbangun di
malam hari
 Pasien mengatakan tidak bisa tidur lagi
jika sudah bangun
DO:
 Pasien tampak lemah
 Terdapat kantung mata yang menghitam
di bawah mata pasien
DS: Gangguan rasa nyaman: gatal
 Pasien mengatakan sering berkeringat
 Pasien mengatakan jika udara terasa
panas, makan akan gatal-gatal
DO:
 Ekspresi wajah pasien tampak tidak
nyaman
 Bagian kulit pasien yang gatal tampak
kemerahan

11
 C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur pada Ny. N
2. Gangguan rasa nyaman: gatal pada Ny. N

D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Tanggal Diagnosis Tujuan dan kriteria hasi Intervensi
keperawatan
1 3 Gangguan Tujuan :  Jelaskan pentingnya
September pola tidur Setelah dilakukan asuhan tidur yang adekuat
2018 pada Ny. N keperawatan 1x24 jam  Anjurkan pasien untuk
diharapkan gangguan pola menciptakan suasana
tidur teratasi. yang nyaman untuk
Kriteria Hasil: tidur
1. Jumlah tidur dalam batas  Anjurkan pasien untuk
normal (6-7 jam/hari) mengurangi tidur
2. Perasaan segar sesudah siangnya
tidur atau istirahat  Anjurkan keluarga
3. Mampu mengidentifikasi untuk menyediakan
hal-hal yang dapat fasilitas untuk
meningkatkan tidur mempertahankan
aktivitas sebelum tidur

No. Tanggal Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
2 3 Gangguan Tujuan :  Dorong pasien untuk
September rasa nyaman: Setelah diberikan asuhan mengungkapkan
2018 gatal keperawatan 1x24 jam perasaannya
diharapkan gangguan rasa  Anjurkan pasien
nyaman teratasi. menggunakan pakaian
Kriteria Hasil: yang longgar dan

12
 1. Rasa gatal berkurang/hilang menyerap keringat
2. Status kenyamanan  Anjurkan pasien dan
meningkat keluarga untuk
mempertahankan udara
yang sejuk
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan sabun
yang ringan atau sabun
untuk kulit sensitif

E. IMPLEMENTASI

No Tindakan Keperawatan & Respon/Hasil Nama

Tanggal Jam
Dx. (Subjektif & Objektif ) Perawat
3 15.00 1  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
September
DS:
2018
Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
perawat dan akan mulai untuk meningkatkan jam
tidur serta kualitas tidurnya
DO:
Pasien tampak paham dengan penjelasan perawat

15.05 1  Anjurkan pasien untuk menciptakan suasana yang

nyaman untuk tidur
DS:
Pasien mengatakan lebih suka tidur dengan suasana
yang tenang
DO:
Pasien dan keluarga tampak mengerti dengan
anjuran perawat

13
15.15 1  Anjurkan pasien untuk mengurangi tidur siangnya
DS:
Pasien mengatakan akan mulai mengurangi
kebiasaan tidur siangnya
DO:
Pasien terlihat memahami apa yang di bicarakan
perawat

 Anjurkan keluarga untuk menyediakan fasilitas

15.20 1
untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
DS:
Pasien mengatakan dapat tidur lebih cepat jika
menonton TV dahulu sebelum tidur
DO:
Terdapat TV di rumah pasien

 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya

15:30 2
DS:
Pasien mengatakan kulitnya akan terasa gatal saat
udara panas
DO:
Pasien tampak tidak nyaman dengan kondisi yang
dialaminya
Pasien tampak menggaruk lengannya yang gatal

 Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang

15.45 2 longgar dan menyerap keringat
DS:
Pasien mengatakan paham dengan anjuran perawat
dan akan mulai melakukan hal yang dianjurkan
DO:
Pasien tampak paham dengan anjuran perawat

14
 15.55 2  Anjurkan pasien dan keluarga untuk
mempertahankan udara yang sejuk
DS:
Pasien mengatakan terdapat AC di rumahnya
Pasien dan keluarga mengatakan paham dengan
penjelasan perawat dan akan mempertahankan
udara yang sejuk
DO:
Terdapat AC di rumah pasien

16.05 2  Anjurkan pasien untuk menggunakan sabun yang

ringan atau sabun untuk kulit sensitif
DS:
Pasien mengatakan akan membeli sabun untuk kulit
sensitif
DO:
Pasien tampak paham dengan anjuran perawat

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama
Perawat
04 September 14:00 1 S:
2018 Pasien mengatakan sudah mengurangi jam tidur
siangnya
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
semalam
O:
Pasien nampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

15
14:20 2 S:
Pasien mengatakan sudah membeli dan
menggunakan sabun untuk kulit sensitif
Pasien mengatakan rasa gatalnya sudah berkurang
O:
Pasien tampak lebih nyaman
Pasien sudah tidak menggaruk lengannya lagi
Pasien dan keluarga sudah mempertahankan
kesejukan udara di rumah dengan menyalakan AC
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

16