Pengkajian General

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin:
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur:
(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status:
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama:
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku:
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan: ........
Tingkat pendidikan:
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti:
(1) <1 tahun (2) 1-3 tahun (3) >3 tahun
Sumber pendapatan:
(1) Ada, jelaskan: …………………………………………………
(2) Tidak, jelaskan: ………………………………………………...
Keluarga yang dapat dihubungi:
(1) Ada, jelaskan: ………………………………………………….
(2) Tidak, jelaskan: ………………………………………………….
Riwayat Pekerjaan: …………………………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan umum : baik/cukup/buruk
Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen
A. Keluhan yang dirasakan saat ini:

B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:

C. Penyakit saat ini:

D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:

B. Tanda-tanda vital dan status gizi:

(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Tinggi badan :
(5) BB: … kg Naik : …kg Turun : ... kg TB :......cm (dalan berapa mgg/bulan/tahun)

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala
2. Mata

3. Hidung

4. Mulut dan tenggorokan

5. Telinga

6. Leher

7. Dada

8. Abdomen

9. Genetalia

10. Ekstremitas
 Area Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks +: normal
Refleks -: menurun/meningkat
11. Integumen

12. Data Penunjang (Hasil Lab, Rontgen, dll)

 PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK
A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4
6 Berdiri, lateral fleksi trunk 3
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan 4
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 3
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 52
Keterangan :
4: mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Interprestasi :
54-42 : mampu melakukan aktifitas
41-28 : mampu melakukan dengan bantuan minimal
27-14 : mampu melakukan bantuan maksimal
<14 : tidak mampu melakukan aktifitas keseimbangan
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/tetangga:
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : …………………………….
 Tingkat kerusakan intelektual
a. SPMSQ (short portable mental status quesioner).

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun.
JUMLAH 0
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Kognitif Kriteria Nilai Maksimal Nilai klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5
Tahun : 2013
Musim : panas
Tanggal: 7
Hari : senin
Bulan : oktober
2 Orientasi Dimana sekarang kita 5
berada?
Negara : indonesia
Propinsi: jawa timur
Kabupaten/kota: malang
Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek 3 d.
(misal: kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian dan Meminta klien berhitung 5
kalkulasi mulai dari 100 kemudian
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 71
5. 64
5 Mengingat Minta klien untuk 3
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke 3 (tiap poin
nilai 1).
6 Bahasa a. Menanyakan pada 9
klien tentang 2 benda
(sambil menunjukan benda
tersebut).
b. Minta klien untuk
mengulangi kata berkut:
tidak ada, dan, jika, tetapi
3. Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan
anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
3. Perintahkan pada klien
untuk hal berikut “tutup mata
anda, buka” (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1 poin).
a. Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat
dan menyalin gambar.
Interprestasi: 30
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat
C. Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skore Pertanyaan
A. (Kesedihan):
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. (Pesimisme):
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik.
2 Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.
C. (Rasa kegagalan):
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya merasa puas.
E. (rasa bersalah):
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. (Tidak menyukai diri sendiri):
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. (Membahayakan diri sendiri):
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. (Menarik diri dari sosial):
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semua.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. (Keragu-raguan):
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. (Perubahan gambaran diri):
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
saya, dan ini membuat saya tidak menarik.
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. (Kesulitan kerja):
 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu.
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. (Keletihan):
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. (Anoreksia):
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Interprestasi
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
≥16 Depresi berat
 APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya. (adaptasi)
Jawaban :
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya. (hubungan)
Jawaban :
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas. (pertumbuhan)
Jawaban :
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)
Jawaban :
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
Jawaban :
Jumlah :
Penilaian:
2 : jawaban selalu
1 : jawaban kadang-kadang
0 : jawaban tidak pernah
Interprestasi :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi.
4-6 : disfungsi keluarga sedang
>7 : fungsi keluarga utuh
 INDEX BATHEL
Aktifitas Score
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100)
Interprestasi : 100 - 80 : mandiri
81– 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh
 Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
Jawaban :
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
Jawaban :
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
Jawaban :
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Jawaban :
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau
lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
Jawaban :
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
Jawaban :
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Jawaban :
(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
Jawaban :
(5) Cenderung mengurung diri
Jawaban :

>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah gangguan

emosional.
Gangguan emosional
 PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok:

2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekuensi makan

2. Jumlah makanan yang dihabiskan

3. Makanan tambahan

4. Jenis Makanan

b. Pola pemenuhan cairan

1. Frekuensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari
2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan …………………………………
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
3. Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu
(5) lainnya, jelaskan…………………………………………………
c. Pola kebiasaan tidur
 1. Jumlah waktu tidur
(1) <4 jam (2) 4-6 jam (3) >6 jam
Keluhan.................
2. Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali (4) Tidak ada gangguan
3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai (2) Diam saja
(3) Ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan
d. Pola eliminasi BAB
1. Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, jelaskan .............................
2. Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
3. Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
e. Pola BAK
1. Frekuensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Keluhan............................................
2. Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
 3. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, jelaskan ……………………………………
f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
3. Memakai sabun
(1) ya (2) tidak
4. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan .............
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
 PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
1. Luas bangunan: ………………………………
2. Bentuk bangunan:
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
3. Jenis bangunan:
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen
4. Atap rumah
(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu
(5) Asbes
5. Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya……
6. Lantai
(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah
(5) Lainnya ...............
7. Kebersihan lantai
(1) Baik (2) Kurang
8. Ventilasi
(1) < 15% luas lantai (2) 15% luas lantai
9. Pencahayaan
(1) Baik (2) Kurang,
Jelaskan
10. Pengaturan penataan perabot
(1) Baik (2) Kurang
11. Kelengkapan alat rumah tangga
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap,
Jelaskan :
SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai
(5) Lainnya ……………………………………
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi
(4) Lainnya………………………………….
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya ………………………………….
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar (2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri
(4) Lainnya .....................................................
9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak (2) Ya,
(*) Dengan racun (*) Dengan alat (*) Lainnya ..........

FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak Jenis : televisi
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis : tempat sholat

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada (2) Tidak
2. Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak
3. Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak
B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk panti
(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya .......
Jumlah ...

C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada (2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphone (2) Kotak surat (3) Fax
(4) Lainnya ..............
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya ......
 ANALISA DATA
DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH
 Prioritas Diagnosa
Kriteria Subkriteria Nilai Bobot Skor Keterangan
Sifat masalah Aktual 3 1
Resiko Tinggi 2
Potensial 1
Kemungkinan Mudah 2 2
masalah untuk Sebagian 1
diubah Tidak dapat 0
Potensi Tinggi 3 1
masalah untuk Cukup 2
dicegah Rendah 1
Menonjolnya Segera diatasi 2 1
masalah Tidak segara diatasi 1
Tidak dirasakan ada masalah 0
Total

Kriteria Subkriteria Nilai Bobot Skor Keterangan

Sifat masalah Aktual 3 1
Resiko Tinggi 2
Potensial 1
Kemungkinan Mudah 2 2
masalah untuk Sebagian 1
diubah Tidak dapat 0
Potensi Tinggi 3 1
masalah untuk Cukup 2
dicegah Rendah 1
Menonjolnya Segera diatasi 2 1
masalah Tidak segara diatasi 1
Tidak dirasakan ada masalah 0
Total

Kriteria Subkriteria Nilai Bobot Skor Keterangan

Sifat masalah Aktual 3 1
Resiko Tinggi 2
Potensial 1
Kemungkinan Mudah 2 2
masalah untuk Sebagian 1
diubah Tidak dapat 0
Potensi Tinggi 3 1
masalah untuk Cukup 2
dicegah Rendah 1
Menonjolnya Segera diatasi 2 1
masalah Tidak segara diatasi 1
Tidak dirasakan ada masalah 0
Total
Prioritas Diagnosa :

1.

2.

3.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
 CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)
No. Dx Hari/Tgl/ Uraian Tindakan Hari/Tgl/ Evaluasi TTD
Kep Jam Jam