ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD RSUD KARDINAH

Tanggal masuk : 30 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2018
Dx : Cedera kepala berat (CKB)

1. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama pasien : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pekauman 12/06
Nama keluarga : Tn.A
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat rumah : Pekauman 12/06
Diagnosa medik : Cedera kepala berat
Datang ke RS tanggal : 30 Oktober 2018
Kendaraan : Taksi

B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menit
Listen : Terdengar suara nafas stidor.
Feel : Terasa hembusan nafas,terlihat otot bantu pernafasan.
c. Circulation
Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,dan mulut, CRT >
3 detik.
d. Disability : Kesadaran sopor,GCS 7 (E2M3V2), respon cahaya (+), ukuran pupil
isokor, penilaian ekstremitas sensorik (+), motorik (+).
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dibawa oleh keluarganya pada jam 08.00 WIB
tanggal 30 Oktober 2018
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran,terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
dan wajah hematome,keluar darah dari mulut,telinga dan hidung,pasien sesak.
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
P : 32 x/menit
S : 37.8°C
2. Riwayat penyakit masa lalu :
Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :
Ayah mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat psikososial :
Keluarga mengatakan klien mempunyai banyak teman dan mudah berbaur dengan
siapa saja, hubungan dengan keluarga baik.
5. Riwayat kebiasaan :
Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,getah bening dan vena jugularis,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,
terdapat otot bantu pernapasan,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas stridor,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan
ronkhi
h. Jantung
Perkusi : normal
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l. Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan
kanan,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 9,4 g/dL 13 – 17.5
2. Hematokrit 33% 40 – 54
3 Leukosit 21.200 ribu/uL 5 – 10
4 Trombosit 198000 ribu/uL 10 – 15
b. Pemeriksaan CT- Scan
Terdapat edema serebral pada daerah kepala

8. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexametahson 3x1 ampul, injeksi (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data

Nama : Tn D
Umur : 23 tahun

No Data senjang Etiologi Masalah

1. DS : Adanya darah dan Pola nafas tidak
- Keluarga mengatakan pasien secret efektif
belum sadar

DO :
- Suara nafas stridor
- Terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
- Pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x/menit

2. DS: Edema otak Gangguan perfusi

-Keluarga mengatakan pasien jaringanserebral
masih belum sadar
D O:
-Tingkat kesadaran sopor
-GCS 7(E 2,M3,V2)
-Akral dingin
-CRT > 3 detik
3.Diagnosa Keperawatan

Nama :Tn. D
Umur :23 tahun

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

masalah
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 30 Oktober 2018 Riska Amelia
berhubungan dengan adanya
darah dan secret

2. Gangguan perfusi jaringan 30 Oktober 2018 Riska Amelia

serebral berhubungan dengan
edema otak.
4. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun

NO Tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. 30 Oktober Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi netral dapat
2018 keperawatan selama 1x24 jam pola leher tetap posisi datar atau menekan JVP aliran darah ke otak.
nafas dapat efektif dengan kriteria tengah (posisi supinasi).
hasil : 2.
1. - Tidak ada penggunaan otot bantu2. Observasi fungsi 2. Distres pernafasan dan perubahan pada
pernafasan. pernafasan, catat frekuensi tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
2. - Tidak terjadi sianosis pernafasan, dispnea atau fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan
3. - CRT < 3 detik perubahan tanda-tanda vital. terjadinya syok sehubungan dengan
4. - RR < 20x/menit hipoksia.
5. - Tidak terpasang oksigen
6. - Secret dan lender berkurang 3. Evaluasi pergerakan 3. Sebagai pedoman kelancaran pola
dinding dada dan auskultasi pernafasan
bunyinya.
4.
5. Berikan terapi O2 sebanyak4. Memberikan adekuat O2 dalam darah dan
 3 liter
6.
5. Pemasangan gudele dan
lakukan penghisapan lendir
1. Evaluasi nilai GCS klien
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 2. Pantau TTV klien
gangguan perfusi jaringan dapat
teratasi dengan criteria hasil :
1. - Nilai GCS meningkat yaitu 12
2. - Kesadaran membaik yaituCM 3. Pertahankan kepala dan
3. - TTVdalam batas normal: leher tetap posisi datar
TD :120/80mmHg (posisi supinasi)
N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit 4. Evaluasi keadaan pupil,
S : 37°C ukuran, ketajaman,
kesamaan antara kiri dan
kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
6. Anjurkan pada keluarga
untuk batasi pengunjung
aliran ke otak
Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak
tertutup
1.
Menentukan status neurologis
2. Perubahan TTV mendadak dapat
menentukan peningkatan TIK dan trauma
batang otak
3. Kepala yang tidak posisi netral dapat
menekan JVP aliran darah keotak
4. Untukmenentukan apakah batangotak masih
baik dan masih ada respons terhadap cahaya
atau tidak.
Memberikan lingkungan nyaman untuk
menghindari ketegangan dapat
 mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK

Pemberian terapi O2 dan Memberikan adekuat O2 dalam darah dan

penghisapan lendir aliran ke otak
8.
8. Lakukan pemasang NGT Untuk mengurangi adanya tekanan TIK
9.
9. Lakukan pemasangan Untuk memenuhi ADL dan mengetahui
kateter keseimbangan cairan.

Kolaborasi dalam Untuk membantu proses penyembuhan

pemberian obat sesuai
indikasi
5. Implementasi Keperawatan

Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun
No Tanggal / jam Implementasi Respon hasil Paraf
DX
1,2 30 Oktober 1. Mempertahankan kepala dan leher tetap 1. Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke Riska
2018 posisi datar atau tengah (posisi supinasi). otak Amelia
Pukul 08.25
WIB
1 30 Oktober 2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3 liter/menit dengan
2018 menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik.
Pukul 08.25
WIB
1,2 30 Oktober 3. Melakukan tampon pada daerah hidung 3. Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak
2018 dan telinga mengeluarkan darah
Pukul 08.35
WIB
1 30 Oktober 4. Melakukan pemasangan gudle dan 4. Gudle telah terpasang, jalan nafas tidak tertutup dan
2018 penghisapan lender lenderberkurang
Pukul 08.45
1,2 WIB Melakukan pengambilan sample darah 5. Darah diambil sebanyak 3cc dan langsung dikirim
 kelaboratorium

1 30 Oktober 6. Mengobservasi fungsi pernafasan, catat 6. Frekuensi pernafasan 32 x/menit

2018 frekuensi pernafasan (dispnea atau
Pukul 08.45 perubahan tanda-tanda vital).
WIB
2 30 Oktober 7. Membersihkan luka dan melakukan 7. Luka klien bersih dan luka klien dijahit sehingga Riska
2018 Heacting atau penjahitan luka darah tidak keluar Amelia
Pukul 08.50
WIB
2 30 Oktober 8. Mengevaluasi pergerakan dinding dada 8. Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat
2018 dan auskultasi bunyi paru. dan dangkal
Pukul 08.50
WIB
2 30 Oktober 9. Mengevaluasi nilai GCS klien dan 9. Klien tampak lemah dan nilai GCS =7( E2 V2 M3)
2018 keadaan umum klien
Pukul 09.25
WIB
10. NGT terpasang, cairan lambung keluar melalui NGT
2 30 Oktober Melakukan pemasangan NGT berwarna kehitaman
2018 Riska
 Pukul 09.25 Amelia
WIB 11. Kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine
2 30 Oktober 11. Melakukan pemasangan kateter 300 cc
2018
Pukul 09.25
WIB 12. TD : 100/60 mmhg,
2 12. Memantau TTV klien a. N : 102 x/menit
30 Oktober b. S : 37,8°C
2018 c. RR : 32 x/menit
Pukul 09.25
WIB 13. Pupil isokor
2 30 Oktober 13. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
2018 ketajaman, kesamaan antara kiri dan
Pukul 09.25 kanan dan reaksi terhadap rangsangan
WIB cahaya

2 30 Oktober 14. Kolaborasi dalam pemberian obat yaitu 14. Obat telah masuk melalui intravena dan tidak ada
2018 Dexametahson 3x1 (IV) reaksi alergi.
Pukul 09.25 Citicolin 3x1 amp (IV)
WIB Asam transamin 3x1 amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
 Keterolac 3x1 amp (IV)

1,2 30 Oktober 15. Menganjurkan keluarga untuk 15. Keluarga bisa menerima dan akan melakukannya
2018 membatasi pengunjung dan tidak terlalu
Pukul 09.25 ribut dalam ruangan
WIB
1 30 Oktober 16. Memantau TTV klien 16. TD : 100/60 mmHg,
2018 a. N : 90 x/menit
Pukul 09.25 b. S : 37 C
WIB c. RR : 28 x/menit

17.
6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 30 Oktober S :- Riska Amelia
2018
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lenderpasien
terlihat sesak napas

A : Masalah teratasi sebagia yaitu : pemasangan gudle

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan,catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi
paru.
 4. Berikan terapi O2

S : - Keluarga mengatakan anaknya belum sadar

2. Riska Amelia
O : - Tingkat kesadaran sopor
- - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- - TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37°C, RR :
28 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian yaitu :

1. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
2. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
3. Lakukan pemasangan NGT
4. Lakukan pemasangan kateter

P : Intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Evaluasi GCS klien
2. Pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender