LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 349/ULP-BJ/Kanwil/IV/2012

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2 SPT Tahunan Tahun 2012
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil
e. Pengalaman 15 Tahun
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. SKA Ahli Muda Arsitektur
e. Pengalaman 10 Tahun
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil
e. Pengalaman 10 Tahun
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik
e. Pengalaman 8 Tahun
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal
e. Pengalaman 8 Tahun
6. Ahli Estimator :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL
e. Pengalaman 8 Tahun

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. Pengalaman 5 Tahun
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil
d. Pengalaman 5 Tahun
3. Mekanikal :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan)
d. Pengalaman 5 Tahun
4. Elektrikal :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika
d. Pengalaman 5 Tahun
5. Estimator :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil
d. Pengalaman 5 Tahun
6. Surveyor 1 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. Pengalaman 5 Tahun
7. Surveyor 2 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. Pengalaman 5 Tahun
8. Surveyor 3 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil
d. Pengalaman 5 Tahun
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun

10. Drafter 2 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun
11. Drafter 3 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun
12. Drafter 4 :
a. KTP
b. NPWP
c. Ijazah S 1 Arsitektur
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun
13. Administrasi :
a. KTP
b. NPWP
c. STM Jurusan Bangunan
d. Pengalaman 5 Tahun
13. Keuangan :
a. KTP
b. NPWP
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat
d. Pengalaman 5 Tahun

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : GUGUR

Mengetahui : Surabaya, 5 April 2012

CV. Putra Harapan Pejabat Pengadaan
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

Ali Samsun Husnul Khotimah, M.Pd.

Direktur NIP. 196406061986032002
IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

GUGUR 0

GUGUR 0

GUGUR 0

GUGUR 0

GUGUR 0

GUGUR 0

GUGUR 0
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

GUGUR 0

GUGUR 0
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

ya, 5 April 2012

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

ul Khotimah, M.Pd.
96406061986032002
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 242/ULP-BJ/Kanwil/III/2013

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam (Gedung A) Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya √ -
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √ -
2 SPT Tahunan Tahun 2012 √ -
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 15 Tahun √ -
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKA Ahli Muda Arsitektur √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
6. Ahli Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
3. Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan) √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
4. Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
5. Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
6. Surveyor 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
7. Surveyor 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
8. Surveyor 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -

10. Drafter 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
11. Drafter 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
12. Drafter 4 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Administrasi :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. STM Jurusan Bangunan √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Keuangan :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan √ -
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua √ -

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat √ -

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan √ -

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : LULUS

Mengetahui : Surabaya, 31 Oktober 2013

PT. Tisaga Konsultan Panitia Pangadaan Barang / Jasa :
1. Husnul Khotimah, M.Pd. Ketua 1. ...........
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

2. Abdulloh Fathoni, S.Sos. Sekretaris 2. ...........

3. Achmad Supijanto, M.Pd.I. Anggota 3. ...........

4. Syahriel Mohi, S.Sos. Anggota 4. ...........

5. Sangidun, S.Kom. Anggota 5. ...........

IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

vinsi Jawa Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

107
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

2. ...........

4. ...........
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 242/ULP-BJ/Kanwil/III/2013

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam (Gedung A) Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya √ -
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √ -
2 SPT Tahunan Tahun 2012 √ -
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 15 Tahun √ -
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKA Ahli Muda Arsitektur √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
6. Ahli Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
3. Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan) √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
4. Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
5. Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
6. Surveyor 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
7. Surveyor 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
8. Surveyor 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -

10. Drafter 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
11. Drafter 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
12. Drafter 4 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Administrasi :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. STM Jurusan Bangunan √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Keuangan :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan √ -
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua √ -

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat √ -

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan √ -

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : LULUS

Mengetahui : Surabaya, 31 Oktober 2013

CV. Landung Konsultan Panitia Pangadaan Barang / Jasa :
1. Husnul Khotimah, M.Pd. Ketua 1. ...........
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

2. Abdulloh Fathoni, S.Sos. Sekretaris 2. ...........

3. Achmad Supijanto, M.Pd.I. Anggota 3. ...........

4. Syahriel Mohi, S.Sos. Anggota 4. ...........

5. Sangidun, S.Kom. Anggota 5. ...........

IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

vinsi Jawa Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

107
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

2. ...........

4. ...........
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 242/ULP-BJ/Kanwil/III/2013

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam (Gedung A) Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya √ -
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √ -
2 SPT Tahunan Tahun 2012 √ -
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 15 Tahun √ -
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKA Ahli Muda Arsitektur √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
6. Ahli Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
3. Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan) √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
4. Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
5. Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
6. Surveyor 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
7. Surveyor 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
8. Surveyor 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -

10. Drafter 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
11. Drafter 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
12. Drafter 4 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Administrasi :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. STM Jurusan Bangunan √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Keuangan :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan √ -
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua √ -

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat √ -

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan √ -

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : LULUS

Mengetahui : Surabaya, 31 Oktober 2013

PT. Titimatra Tujutama Panitia Pangadaan Barang / Jasa :
1. Husnul Khotimah, M.Pd. Ketua 1. ...........
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

2. Abdulloh Fathoni, S.Sos. Sekretaris 2. ...........

3. Achmad Supijanto, M.Pd.I. Anggota 3. ...........

4. Syahriel Mohi, S.Sos. Anggota 4. ...........

5. Sangidun, S.Kom. Anggota 5. ...........

IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

vinsi Jawa Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

107
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

2. ...........

4. ...........
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 242/ULP-BJ/Kanwil/III/2013

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam (Gedung A) Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya √ -
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √ -
2 SPT Tahunan Tahun 2012 √ -
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 15 Tahun √ -
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKA Ahli Muda Arsitektur √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
6. Ahli Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
3. Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan) √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
4. Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
5. Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
6. Surveyor 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
7. Surveyor 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
8. Surveyor 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -

10. Drafter 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
11. Drafter 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
12. Drafter 4 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Administrasi :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. STM Jurusan Bangunan √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Keuangan :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan √ -
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua √ -

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat √ -

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan √ -

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : LULUS

Mengetahui : Surabaya, 1 Nopember 2013

PT. Rancang Persada Panitia Pangadaan Barang / Jasa :
1. Husnul Khotimah, M.Pd. Ketua 1. ...........
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

2. Abdulloh Fathoni, S.Sos. Sekretaris 2. ...........

3. Achmad Supijanto, M.Pd.I. Anggota 3. ...........

4. Syahriel Mohi, S.Sos. Anggota 4. ...........

5. Sangidun, S.Kom. Anggota 5. ...........

IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

vinsi Jawa Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

107
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

2. ...........

4. ...........
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 242/ULP-BJ/Kanwil/III/2013

Kegiatan : Pengadaan Konsultan Perencana Untuk Pekerjaan Pembangunan Sarana Pendidikan

Islam (Gedung A) Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Lokasi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Jalan Raya Juanda II, Surabaya
Perusahaan : PT. Tisaga Konsultan
Jalan Pandugo Timur XIV / 63, Surabaya

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
A. Perijinan
1 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan – perubahannya √ -
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
3 Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) kegiatan usaha Jasa √ -
Konsultan Perencana Kontruksi
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -
Arsitektur Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural (11001) gred 2, 3, atau 4

5 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Arsitektur Sub Bidang Jasa Arsitektural Lansekap (11002) gred
2, 3, atau 4

6 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Sipil Sub Bidang Jasa Nasihat / Pra – Desain dan Desain
Enjiniring Bangunan (12001) gred 2, 3, atau 4

7 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Mekanikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Mekanikal
(13001) gred 2, 3, atau 4

8 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencana Kontruksi Bidang √ -

Elektrikal Sub Bidang Jasa Desain Enjiniring Elektrikal (14001)
gred 2, 3, atau 4
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

B. Perpajakan
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √ -
2 SPT Tahunan Tahun 2012 √ -
3 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Nopember 2012

4 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Desember 2012

5 Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada √ -

transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) Bulan Januari 2013
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

C. Tenaga Profesional
1. Team Leader
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Madya Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 15 Tahun √ -
2. Ahli Arsitektur :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKA Ahli Muda Arsitektur √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
3. Ahli Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Sipil √ -
e. Pengalaman 10 Tahun √ -
4. Ahli Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. SKA Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
5. Ahli Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Mesin √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Mekanikal √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -
6. Ahli Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. SKA Ahli Muda Bidang Teknik SIPIL √ -
e. Pengalaman 8 Tahun √ -

D. Tenaga Pendukung
1. Arsitek :
a. KTP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
2. Tenaga Struktur / Sipil :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
3. Mekanikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik (Segala Jurusan) √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
4. Elektrikal :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Elektronika √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
5. Estimator :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik SIpil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
6. Surveyor 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
7. Surveyor 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
8. Surveyor 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Teknik Sipil √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
9. Drafter 1 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -

10. Drafter 2 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
11. Drafter 3 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
12. Drafter 4 :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. Ijazah S 1 Arsitektur √ -
d. SKT Juru Gambar / Draftman Sipil atau Juru √ -
Gambar / Drafman Arsitektur

e. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Administrasi :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
c. STM Jurusan Bangunan √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -
13. Keuangan :
a. KTP √ -
b. NPWP √ -
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah
c. SMA / Sederajat √ -
d. Pengalaman 5 Tahun √ -

E. Persyaratan Lain
1. Surat Pernyataan bahwa badan usaha yang bersangkutan dan √ -
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2. Surat Pernyataan bahwa bahwa salah satu dan/atau semua √ -

pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

3. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat √ -

persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (jika peserta KSO)

4. Bukti Pengalaman Pekerjaan √ -

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : LULUS

Mengetahui : Surabaya, 1 Nopember 2013

CV. Griya Persada Panitia Pangadaan Barang / Jasa :
1. Husnul Khotimah, M.Pd. Ketua 1. ...........
 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO. URAIAN
Ada Sah Ada Tdk Sah

2. Abdulloh Fathoni, S.Sos. Sekretaris 2. ...........

3. Achmad Supijanto, M.Pd.I. Anggota 3. ...........

4. Syahriel Mohi, S.Sos. Anggota 4. ...........

5. Sangidun, S.Kom. Anggota 5. ...........

IFIKASI

ngunan Sarana Pendidikan

vinsi Jawa Timur Tahun 2013

BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada
- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

- LULUS 1

107
BUKTIAN KUALIFIKASI
Tdk Ada

2. ...........

4. ...........