Lampiran 1

AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
PETUGAS YANG DIMONITOR : Jumlah ya
Penghitungan = x 100
1. Dokter Jumlah ya + tidak
2. Perawat
3. Petugas lain
4. Pengunjung
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Hasil
5 Waktu Kebersihan Tangan No Responden : Responden : Responden : Responden :
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TOTAL %

Sebelum kontak dengan 1

pasien 2
3
4
Sebelum melakukan 1
tindakan aseptik 2
3
4
Setelah kontak dengan 1
darah dan cairan tubuh 2
pasien
3
4
Setelah kontak dengan 1
pasien 2
3
4
Setelah kontak dengan 1
peralatan yang ada di 2
sekitar pasien
3
4
TOTAL
Auditor