Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
No.Rekam Medis :
Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :
SEKSIO SESAREA
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir,
DD) plasenta previa, preeklamsi
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan Tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat